환자 안전 RCA 분석 Im SAFER(의료 사고 예방 솔루션 2)

"의료 사고는 어떻게 막을 수 있나?"

ImSAFER[휴먼에러 인시던트(Human Error Incident)에서 잘못된 배후 요인을 분석함으로써 의료 시스템을 개선하는 것]는 이미 발생한 의료 사고에서 개선책을 찾는 데 매우 유용한 도구다.

ImSAFER로 의료 사고를 보는 법과 분석하는 법을 배움으로써 사고 없는 현장을 만든다.



2014년에는 유독 인재가 많았다. 봄에는 자신들만 살겠다며 탈출하거나 다른 이의 눈치만 보며 어영부영하던 어른들 때문에 어린 생명들이 배 안에서 죽었고, 가을에는 한류 열풍의 주역인 걸그룹의 공연을 보겠다며 환풍구 철망 위에 올라간 어른들이 죽었다. 2011년 3월에 대지진, 그리고 체르노빌 사태 이후 초유의 원자력 발전소 사고인 후쿠시마 사태를 연이어 겪은 일본인들도 안전 의식 수준은 우리와 비슷한 모양이다. 그래서 이 책의 저자이자 지치 의과대학 의학부 의료 안전학과 교수인 가와노 류타로는 이렇듯 위험에 대한 감각이 없거나 부족한 일본인들에게 경고한다. 위험은 모든 분야의 어디에나 존재하고, 서로 연결되어 있다는 것을 염두에 두어야 한다고 말이다. 즉, 이것이 위험 관리의 기본적인 생각인 것이다.

의료 현장에서의 위험 관리 기법으로서 가와노 교수가 고안한 ImSAFER의 탄생 배경은 아주 특이하다. 가와노 교수는 젊은 시절에 항공관제사로 근무하면서 하마터면 초유의 항공 참사를 일으킬 뻔했다(P39 참조). 이를 계기로 대학에 재입학하여 심리학과 휴먼펙터 공학을 전공한 그는, 도쿄전력에서 원자력 발전 생산 설비 분야에서의 휴먼 펙터 문제를 연구하기까지 했다. 그래서 가와노 교수의 인시던트(의료 현장에서 벌어지는 문제) 분석법과 해결책은 항공이나 원자력 같은 타 분야의 종사자들도 활용 가능하다.

물론 사고가 한 건도 안 나게 하기는 불가능하다. 하지만 '최소한도'로 낮춰보기 위해 우리는 늘 '소 잃고 외양간 고치는' 작업을 한다. 그렇다면 이제부터는 소를 잃기 전에 외양간을 고치는 심정으로 가와노 교수의 말에 귀를 기울여 보자. 어느 코미디언의 말대로, "안전이라는 소는 누가 키울까?" 2014년을 돌아보면서 안전을 최우선으로 하는 문화가 우리 사회에도 뿌리내리도록 의료 관계자들 먼저 이 책을 공부함으로써 우리 사회의 모범이 되어야 한다고 본다.



▣ 출판사 서평

"정신 좀 차리고 일하세요!", "군기가 빠졌어!", "생각이 없으니까 실수하는 거야!" 같은 말은 아마 의료계 종사자는 물론 대한민국 모든 직장인이 들어봤거나 듣고 있을 것이다. 하지만 그 말을 들은 당사자는 이런 생각을 한다. '그 상황에선 별 수 없잖아.'

가와노 류타로 교수도 이렇듯 인간의 정신력을 강조하는 안전 대책을 옛 일제의 '죽창 돌격대 정신'과 같다고 꼬집는다(P52 참조). 침략 야욕은 있어도 정작 무기가 부족했던 일본군은 병사들에게 죽창으로라도 싸우겠다는 정신력을 가지라고 요구했다. 그 결과 일본군은 우수한 무기와 체계적인 시스템을 갖춘 연합군에 압도당하며 패망했다. 저자의 말대로 실무자들에게 실수를 저지르지 말라고 윽박지르기 전에, 시스템부터 개선해야 하지 않을까 살펴봐야 할 것이다.

가와노 교수는 "있을 수도 없는 '100% 환자 안전'을 보장하기 위해 의료 실무자들에게 과도한 긴장과 주의력을 요구하기보다는, 위험을 전략적으로 완화하는 것이 효과적이다"라고 주장한다. 그러니까 의료 안전에 대한 관점을 조금 바꾸는 것만으로도 병원 리스크 관리를 더욱 적극적·효율적으로 할 수 있다는 말이다. 사람은 상황이 발생하는 것에 수동적으로 대비하기보다, 적극적으로 나설 때 동기 부여도 되고 능력도 충분히 발휘할 수 있다. 또한 "환자에게 주는 피해가 적은 수준의 위험으로 목표치를 낮춘다면" 의료 실무자나 병원 관리자가 더욱 능동적으로 에러가 나지 않게끔 활동할 수 있다고 본다. 오히려 너무 높은 목표치가 실무자와 관계자의 피로감과 무리한 행동의 원인이 되고, 그로 인해 휴먼에러[인재(人災)]가 일어난다고 지적한다.

가와노 교수는 의료 사고 발생 원인을 시스템의 구조가 잘못되었기 때문이라 파악하고, ImSAFER라는 분석 방법을 이용하는 관리 기법을 제시했다. 가와노 교수의 말대로 의료 사고를 의료 관계자 개인의 주의 부족 탓으로만 볼 수는 없다. 의료 관계자들의 정신 상태 개선(가와노 교수가 '죽창 정신형 안전'이라고 표현한 것) 이외의 관리 기법을 이 책에서 배운다면, 병원 안전 관리 시스템을 혁신적으로 개선할 수 있을 것이다.



▣ 추천사



안전은 2014년 내내 우리 사회를 뜨겁게 달군 이슈다. 그동안 환자 안전 관련 법안 및 다양한 제도화를 위한 노력이 이어졌는바, 의료 기관은 그 중심에 있었다. 특히 '환자 안전'은 우리 한국QI간호사회의 연수 교육에서 수없이 다룬 주제이기도 하다. 마침 의료계 안전 전문가인 저자가 각종 에러 상황과 그에 대한 대책을 분석적으로 기술해주었다. 환자 안전에 대한 개념의 확장부터 현장 응용까지 아우르는 좋은 안내서라, 환자 안전 교육을 받은 뒤 보다 더 전문적으로 공부하고 싶거나, 자주 교육을 받기 힘든 분들에게 큰 도움이 될 것 같다.

황정해 (한국QI간호사회 회장, 한양 사이버대학교 보건행정학과 교수)



이 책에서 소개된 근본 원인 분석법(RCA)은 이미 발생한 사건에서 개선책을 찾는 데 매우 유용하다. 이 책은 근본 원인 분석법의 이론과 실제를 독자가 이해하기 쉽게 예를 들어 자세하게 설명하고 있다. 의료 현장에서 환자 안전과 관련된 업무를 진행하는 분들에게 매우 유용하리라고 확신한다.

이상일 (울산 의대 예방의학교실 교수, 한국의료질향상학회 부회장, 환자안전연구회 학술이사)



의료 사고의 당사자가 된 실무자들은 대개 착하고 성실한 사람들이다. 환자에게 어떻게든 잘 해주고 싶고, 고통을 덜어주기 위해 노력하며, 동료들의 일을 조금이라도 덜어주려는 분들이다. 그런 분들이 휴먼에러(인재)의 원인이 되어 의료 현장을 떠나는 일이 없도록 의료 현장의 시스템을 개선해야 한다는 저자의 말에 가슴 깊이 공감하는 바이다.

김영인 (국제성모병원 부원장)



이 책은 의료 현장에서 발생하기 쉬운 휴먼에러의 유형과 원인을 심리학적 관점에서 분석했다. 의료 환경과 인간, 즉 의료인과 환자에 대한 이해를 바탕으로 시스템적 접근을 시도했다는 점에서 그 의미가 크다. 어렵기만 했던 에러의 근본 원인 분석과 개선 활동에 대한 가이드북으로서 임상 실무자와 품질 향상 전담자에게 큰 도움이 되리라고 본다.

김효선 (가톨릭대학교 의정부성모병원 QI팀장)



저자는 휴먼에러가 관련된 사건을 냉철하게 분석하고, 대책도 제시하는 방법인 ImSAFER를 제시했다. 즉, 사건의 원인과 과정을 논리적으로 신중하게 추적하여 배후 요인을 찾아내 재발을 막는다는 것이기에 흥미롭다. 이 책은 저자가 몸담았던 항공업계와 원자력 발전소의 휴먼에러 사례도 찾아서 소개·분석하고 있다. 이런 면에서 의료계는 물론 다른 직종의 종사자들도 훌륭히 활용할 수 있을 것 같다.

곽미정 (고려대학교 안암병원 적정진료관리팀장)



안전과 효율이라는 두 마리 토끼를 잡기 위해 의료계는 어떤 노력을 기울여야 할까? 저자는 가능한 행동부터 구체적으로 제시했다. 특히 의료계가 공동 전선을 만들어 안전에 대한 정보를 교환하면서, 서로의 안전 대책을 적극적으로 모방하고 도입하는 경험의 공유화와 합리적 생략이 중요하다고 강조했는데, 본인도 이에 깊이 공감하는 바이다.

최정숙 (서울아산병원 PI팀장)

들어가면서



제1부 휴먼에러에 대한 사고방식 - 의료 사고를 파악하다



1. 의료 현장에서의 문제점



▶ 의료 시스템 관리의 문제

환자를 착각해 발생하는 사고 중 제일 많은 경우 / 환자는 언제나 "네"라고 대답한다 / 교토 대학병원의 의료 사고도 마찬가지 / 에러는 당연한 것! / 허술한 관리가 에러로 이어진다 / 관리를 해도 에러는 일어난다 / "OK!" 라는 말은 쓰지 말자! / 관리하지 않으면 에러는 발생한다



▶ 사건 사례를 수집하는 데 있어 문제점

왜 사건 사례 보고 시스템이 중요한가? / 의료 안전 대책의 의무화 / 보고된 사고의 수가 엄청나다! / 실명으로 수집하고 있다! / 수집된 사건 보고가 효과적으로 활용되는가? / 효과적인 대책을 만들어내고 있는가? / 무엇 때문에 효과적인 대책이 세워지지 않는가? / 보는 법과 생각하는 법이 다르다! / 사건 사례 보고용지의 문제 / 수집을 담당하는 사람이 요구하지 않으면 정보는 수집되지 않는다 / 보고하는 측도 보는 방법과 생각하는 방법을 바꾼다



2. 휴먼에러를 연구하게 된 계기



▶ 항공관제사 시절의 경험

남쪽 해상 부문 담당 / 오사카발 괌행의 사전 조정 / 오사카 섹터에서의 문의 / 나의 관제하에 / "이것과 이것이 충돌합니다!" / "2만 6,000피트를 유지하세요!"



▶ 에러가 일어난 '후'

경험 부족, 지나친 자신감, 그리고 인간관계 / 심리학으로 에러를 방지할 수 있는 것은… / 니어미스(Near Miss)에서 얻은 것 / FDP(비행 계획 정보 처리) 시스템 담당으로



3. 지금까지의 사고방식과 에러 발생 메커니즘



▶ 휴먼에러에 대한 지금까지의 사고방식

한번 들으면 사고를 일으키지 않게 하는 강연!? / 안이한 대책 3종 세트 / 정신 바짝 차리고 하세요! / 단순 에러로 처리해서는 안 된다! / 죽창정신(돌격대정신)형 안전의 한계



▶ 에러는 왜 줄어들지 않는가?

'이치에 맞는 대책'이 아닌 이상 에러는 일어난다 / 인간의 심리에 대한 대책의 한계



▶ 휴먼에러의 발생 메커니즘

휴먼에러란 무엇인가? / 레빈의 행동 모델 / 코프카의 심리적 공간에 기반을 둔 판단 모델 / 매핑에 의한 심리적 공간 구축



▶ 휴먼에러는 '결과'이다

인간의 신뢰성은 생각보다 훨씬 낮다 / '인간에게 의지하지 않으며 형태가 있는 것'으로 대책을



4. 에러를 유발하기 쉬운 환경



▶ 모드라는 것

비디오의 시계가 맞춰지지 않는다? / 모드컨퓨전 / 의료 기기의 모드



▶ 내츄럴 매핑

편리한 나열이 에러를 유발한다 / 다중 에러 유발 요인



▶ 유사 기기의 위험성

복잡한 조작은 바이패스(우회)하게 된다



▶ 표시의 위험성



▶ 우선 휴먼에러를 유발하는 환경이 있다



5. 에러와 관련 있는 인간의 특성



▶ 생리학적 특성

에러는 주로 새벽에 일어난다 / 이것이 늙음인가 / 피곤하다!



▶ 인지적 특성

유령인가 했더니 마른 억새더라! / 대수롭지 않다! - 정상화의 편견 / 아마도 그래서일 거야! - 억지 해석 / 기억이 나지 않습니다 / 학습은 에러와 같은 편? / 그 버튼을 눌러! / 정신 차리고 주의해서 하세요



▶ 사회심리학적 특성

알고 있어도 말할 수 없다 / 모두가 그렇다잖아! / 누군가가 하겠지 / 우리는 절대 틀리지 않아! / 빨간 신호등일 때도 함께 건너면 무섭지 않다!



▶ 인간의 특성을 고려한 시스템 설계



6. 휴먼팩터 공학 - 에러 방지를 위한 강력한 아군



▶ 휴먼팩터 공학의 배경

원자력 발전 시스템 / 항공 시스템 / 도로 교통 시스템 / 의료 시스템 / 사고 분석에서 탄생한 휴먼팩터 공학



▶ 휴먼팩터 공학의 설명 모델

SHEL 모델의 발전 / SHEL 모델 각 요소의 관계



▶ 인간 중심의 시스템 구축



▶ PmSHELL 모델 - 의료용 휴먼팩터 공학의 설명 모델



▶ 사고의 구조



7. 휴먼에러에 대한 대책의 전략과 전술



▶ 안전이란 존재하지 않는다

안전이란 받아들일 수 없는 리스크가 없는 것 / 에러 유발 요인을 쌓은 모델



▶ 에러 발생 방지와 에러 확대 방지

에러 발생 방지로 충분한가? / 휴먼에러 발생 방지 / 휴먼에러 확대 방지 / 에러 대책 4단계



▶ 전술적 에러 대책의 사고방식

STEP Ⅰ: 위험이 따르는 작업을 하는 경우 줄이기

에러가 전부 나쁜 것은 아니다 / 위험 없애기 / 작업 단계를 줄인다

STEP Ⅱ: 각 작업에서 에러 발생 가능성 줄이기

STEP Ⅲ: 다양한 에러 찾기 방법

STEP Ⅳ: 피해를 최소화하기 위한 준비



▶ 에러 대책을 생각해내는 순서와 구체적인 예

에러 대책 ① : 그만둔다(없앤다)

에러 대책 ② : 될 수 없게 한다

에러 대책 ③ : 알기 쉽게 한다

에러 대책 ④ : 하기 쉽게 한다

에러 대책 ⑤ : 지각 능력을 가지게 한다

에러 대책 ⑥ : 인지·예측하게 한다

에러 대책 ⑦ : 안전을 우선하게 한다

에러 대책 ⑧ : 할 수 있는 능력을 가지게 한다

에러 대책 ⑨ : 스스로 깨닫게 한다

에러 대책 ⑩ : 찾아낸다

에러 대책 ⑪ : 대비한다



▶ 이치에 맞는 에러 방지책



8. 안전한 시스템이란?



▶ 안전한 시스템 구축의 조건

안전을 설계 단계에 집어넣는다 / 기계와 인간의 품질 보증 / 변화에 따른 대응



▶ 의료 시스템의 특징과 문제점

의료 시스템과 산업 시스템의 차이 / 매핑으로 파악하는 의료 시스템의 문제점 / 의료에서 정보의 부족과 예측의 어려움 / 휴먼에러의 관점에서 본 의료 시스템



▶ 의료 시스템의 안전성 향상을 위하여

의료 시스템이 많이 위험하다는 현실을 이해한다 / 위험 관리는 자원 관리 / 부분에서의 최고가 아니라 전체에서의 최고를 생각한다 / 할 수 있는 일부터 한다 / '합리적인 작업 생략'을 권장한다 / 공동 전선을 만든다



▶ 의료 안전을 시스템으로 생각한다

시스템 분석을 충분히 한다 / 사람의 손으로 처리할 수 있는 데이터의 양을 초과하는 현실 / 환자의 상태에 유연하게 대응할 수 있는 시스템 / 환자의 상태를 용이하게 이해할 수 있는 인터페이스





제2부 휴먼에러 사건과 현상 분석 방법 - 의료 사고를 방지한다



9. 분석 방법의 기초



▶ 분석의 전제가 되는 기초적 사고방식

사건과 현상의 연쇄 : 시간축에 따라 사실과 현상을 이해한다 / 관계성에 착안 / 대책은 나무의 뿌리를 자르는 것! / 많은 오해를 일으키는 RCA라는 단어 / 인시던트 보고의 흐름과 분석 방법 / 정량적(定量的) 분석과 정성적(定性的) 분석



▶ 배후 요인 탐색 방법

단순히 "왜? 왜?"를 외쳐댄다고 일이 잘 풀리는 것은 아니다 / 사람은 '바르다고 판단'하고서 행동한다 / '행동'의 배후 요인은 먼저 '바르다고 판단했다'이다



10. ImSAFER 분석 절차



▶ ImSAFER의 특징



▶ 사례



▶ 분석을 위한 사전 준비

분석 사례에 관한 정보 수집 / 분석하는 멤버의 조정 / 분석에 필요한 도구



▶ 분석 절차

순서 1 : 시계열사상관련도 작성

타이틀과 플레이어를 적는다 / 카드를 늘어놓고 화살표로 연결한다 / 시계열사상관련도 작성 포인트 / 사고의 구조에 기반을 둔 분석의 메리트

순서 2 : 문제점 발견

문제점이라고 생각되는 카드를 발견한다 / 문제점 뽑아내기의 포인트

순서 3 : 배후 요인 탐색(수준별)

수준 1 : 원 포인트 "왜?"라는 의문 분석 / 수준 2 : 사건 흐름 분석도 / 수준 3 : 에러 사실과 현상의 구조 분석 / 배후 요인 추정 포인트

순서 4 : 생각할 수 있는 개선책 열거

11단계에 걸쳐 생각해낸 순서에 따라 개선책을 마련한다 / 개선책을 생각할 때의 포인트

순서 5 : 실행 가능한 개선책 결정

평가 척도 설정 / 대책과 우선순위 검토

순서 6 : 개선책 실행

대책 실행과 확인 / 대책 실행 포인트

순서 7 : 실행한 개선책 평가

실행한 대책 평가와 새로운 대책 검토 / 개선책 평가 포인트



▶ 부록 1 도저히 시간이 없을 때 → QuickSAFER

▶ 부록 2 대책을 효율적으로 추정하기 위하여 → 배후 요인 탐색의 패턴화



'후기'를 대신하여…

색인

가와노 류타로 저자 가와노류타로(河野龍太郞)는 지치 의과대학 의학부 의료 안전학과 교수, 심리학 박사, 휴먼팩터 공학 전문가이다. 항공관제사로 근무하면서 항공기를 충돌 코스로 유도하는 실수를 경험한 직후, 다시는 그런 일이 나지 않게 하기 위해 심리학을 전공했다. 도쿄전력 입사 후에는 원자력 발전 생산 설비 분야에서의 휴먼팩터 연구에 종사했으며, 2007년에는 지치 의과대학 의학부 의료 안전학과 조교수가 되었다. 2008년에 교수가 된 뒤, 동 대학부속병원 의료 안전 대책부에서 의료 시스템의 위험 방지를 위한 과제를 연구하고 있다. 전국의 의료 사고 연구회나 병원 등에서 휴먼팩터 공학을 토대로 한 실수에 대한 대책 관련 강의도 다수 진행하고 있다. 일본 심리학회, 일본 인간공학회, 의료의 질·안전학회, 항공 운항 시스템 연구회 등에서 회원으로 활동하고 있다.