건강보험의 이론과 실제

우리나라의 국민건강보험제도가 1977년 도입된 이래 1989년 7월 1일에 전 국민 건강보험이 실시되면서 의료기관에 내원하는 환자는 건강보험의 요양급여기준에 의한 자격관리와 건강보험수가적용을 받게 되어 병원경영의 중요성이 더욱 인식되기 시작하였다.

건강보험론은 주로 의료제도에 관한 사항으로서 국민건강보험법 등 보험에 대한 기초지식과 요양급여기준을 요약 정리하여 의료현장에서 직무를 수행할 수 있도록 하였다. 따라서 합리적인 업무수행을 위해서는 요양급여기준과 요양급여비용 산정지침에 따른 전문지식을 습득하여 환자의 자격관리와 제공한 진료행위에 대한 누락이 없도록 관리되어야 한다. 또한 오늘날 병원관리는 의료정책의 변화, 수가산정의 복잡화, 의료환경의 급격한 변화, 고객의 기대수준 향상 등으로 최신경영기법에 의한 수익창출과 의료수가의 개발 및 지속적인 서비스 향상이 요구되고 있다. 특히 우리나라의 의료수가 산정방식은 행위별수가제에 의한 상대가치점수를 적용하고 있어 수가산출과 청구방법이 복잡하기 때문에 체계적인 관리가 필요하다.

본 교재는 교육부에서 현재 국가사업으로 추진하여 시행 중인 국가직무능력표준(National Competency Standard : NCS)을 기반으로 한 산업현장에서 직무를 효율적으로 수행하기 위하여 요구되는 지식·기술·소양 등의 내용을 업무 수준별로 체계화하여 직무를 성공적으로 수행할 수 있도록 하는데 역점을 두어 집필하였다. 그리고 본인은 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 연구원으로 참여해오면서 건강보험관리의 문제점 등을 참고하여 환자의 자격관리와 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 삽입하였다.

저자들은 그동안 의료기관에서 오랫동안 건강보험 및 원무관리. 건강검진관리에 대한 실무경험과 강의경험을 바탕으로 보건행정과 의료경영을 전공한 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 의료기관에서 실무에 활용 할 수 있도록 교재를 집필하였다. 또한 보건산업체에 종사하는 직원과 의료기관에서 직무교재로 활용할 수 있도록 최신 볍령을 반영하여 집필하였다.



본 교재의 순서는 학습 모듈개발에 의한 단원을 15단원으로 분류하여 맨 먼저 제1장은 사회보장과 의료보장, 제2장 의료기관 분류 및 의약분업, 제3장 국민건강보험제도, 제4장 의료전달체계 및 요양급여신청, 제5장 의료수가 및 진료비본인부담, 제6장 진료행위료 산정기준, 제7장 DRG 및 신포괄제도, 제8장 요양급여비용청구 및 심사, 제9장 요양급여적정성평가 및 현지조사제도, 제10장 국가건강검진제도, 제11장 의료급여제도, 제12장 산업재해보상보험제도, 제13장 자동차손해배상보험제도, 제14장 요양병원 및 호스피스완화제도, 제15장 노인장기요양보험제도의 순서로 구성하였다. 특히 건강보험관리 부문이 병원경영에 미치는 중요성을 인식하여 단원 중에서도 보다 상세하게 이해가 쉽도록 기본사항을 요약 정리하였다.

특히 보험제도 관련 최신법령과 보험급여기준 및 고시내용을 참고하여 집필에 활용하였으며, 병원행정사 및 건강보험사, 보험심사평가사, 보건의료정보관리사, 보건직공무원시험 등에 대비를 할 수 있도록 하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 국민건강보험관리에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 훌륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나가려고 한다.

그리고 교재집필에 자문과 도움을 주신 서울아산병원 관리부서 팀장님과 여러 병원의 관리자 및 병원행정 NCS 학습모듈개발 연구에 같이 참여한 각 대학 교수님께 감사드리며, 이 교재의 출판을 위해 성심성의를 다해주신 이호동사장님과 직원들에게 감사의 말씀을 전한다.

저자대표 김회창 드림

제1장 사회보장과 의료보장제도

1-1. 사회보장제도 12

1-2. 의료보장제도 25

1-3. 외국의 의료보장제도 35

■ 요약정리사항 및 예상문제 75





제2장 의료기관 및 의약분업제도

2-1. 의료기관 분류 82

2-2. 병원의 이해 94

2-3. 의료기관 개설 및 신고 102

2-4. 의약분업제도 114

2-5. 의료기관 관리 업무 (원무, 보험, 검진) 119

■ 요약정리사항 및 예상문제 126





제3장 국민건강보험제도

3-1. 국민건강보험 개요 130

3-2. 보험급여 종류 및 형태 144

3-3. 건강보험 요양급여기준 및 행위급여기준 157

■ 요약정리사항 및 예상문제 169



제4장 의료전달체계 및 요양급여 신청

4-1. 의료전달체계 180

4-2. 보험유형별 요양급여 신청 및 관리 184

■ 요약정리사항 및 예상문제 194



제5장 의료수가 및 진료비 본인부담

5-1. 의료수가제도 및 종류 198

5-2. 비급여 대상 및 관리 217

5-3. 진료비 본인부담 및 산정특례제도 227

■ 요약정리사항 및 예상문제 252



제6장 진료행위료 산정기준 및 지침

6-1. 기본진료료 262

6-2. 검사료 및 영상의학진단료·방사선치료료 288

6-3. 투약 및 조제료·주사료 301

6-4. 마취료 및 이학요법료·정신요법료 308

6-5. 처치 및 수술료·캐스트료 314

6-6. 조산료, 보건기관, 한방, 약국약제비 326

6-7. 혈액 및 식대 332

■ 요약정리사항 및 예상문제 337



제7장 DRG 및 신포괄 지불제도

7-1. DRG 지불제도 358

7-2. DRG 대상진료과 및 질병군 362

7-3. 신포괄 지불제도 372

■ 요약정리사항 및 예상문제 374



제8장 요양급여비용 청구

8-1. 요양급여비용 청구 명세서 작성 378

8-2. 진료비심사 및 청구 391

8-3. 심사지급 분석 및 이의신청·재심청구 400

■ 요약정리사항 및 예상문제 407



제9장 요양급여 적정성 평가 및 현지조사제도

9-1. 요양급여의 적정성 평가 416

9-2. 요양기관 현지조사 419

■ 요약정리사항 및 예상문제 422



제10장 국가건강검진제도

10-1. 국가건강검진 개요 426

10-2. 국가건강검진 관리 435

■ 요약정리사항 및 예상문제 456



제11장 의료급여제도

11-1. 의료급여제도 464

11-2. 의료급여 관리 및 수가적용 기준 484

■ 요약정리사항 및 예상문제 496



제12장 산업재해보상보험

12-1. 산재보험제도 500

12-2. 산재보험 급여관리 및 요양급여기준 513

12-3. 공무상요양제도 및 국가배상제도 541

■ 요점사항 및 예상문제 547



제13장 자동차손해배상보장보험

13-1. 자동차보험제도 556

13-2. 자동차보험 급여관리 및 수가기준 573

■ 요약정리사항 및 예상문제 589



제14장 요양병원 및 호스피스 완화의료

14-1. 요양병원 598

14-2. 호스피스 완화의료 604

■ 요약정리사항 및 예상문제 607



제15장 노인장기요양보험

15-1. 노인장기요양보험 제도 610

15-2. 장기요양보험 신청 및 보험급여 621

15-3. 장기요양기관 지정기준 및 요양급여비용 청구 628



■ 요약정리사항 및 예상문제 631



■ 참고문헌 638

■ 찾아보기 641

김회창