실무중심 원무관리(3판)
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원무관리는 병원의 사무활동 중 진료를 위한 환자들의 이용 및 수속절차와 진료수익관리 등 병원경영의 지원활동을 의미한다. 따라서 내원환자에게 편리한 이용절차와 품격 높은 서비스를 제공하고, 진료비관리를 효율적으로 수행하여 병원의 경쟁력을 강화하고, 병원의 경영목적을 달성할 수 있어야 한다. 또한 진료활동을 하고 있는 의사들이 내원환자에게 양질의 진료제공으로 의료의 질을 향상할 수 있도록 진료지원을 원활하게하고, 병상관리를 능률적으로 수행할 수 있도록 하여야 한다. 오늘날 병원의 원무관리는 의료정책의 변화, 수가산정의 복잡화, 의료환경의 급격한변화, 고객의 기대수준 향상, 병원간 환자유치 및 서비스 경쟁의 심화 등으로 최신경영기법에 의한 병원관리가 필요하며, 특성화와 차별화된 전략수립과 홍보마케팅으로 대외경쟁력의 강화가 요구되고 있다. 병원에 내원하는 환자는 건강보험을 비롯하여 의료급여, 산재보험, 자동차보험 등 유형이 다양하므로 보험급여기준에 의한 체계적인 수급절차와 자격관리가 필요하다. 또한 우리나라의 의료수가 산정방식은 수가 한 종목당 값이 정해지는 행위별수가제를 채택하고 있어 수가산출과 진료비 심사청구방법이 복잡하기 때문에 진료행위에 대한 누락이 없도록 진료비관리를 할 수 있어야 한다.
본 교재는 교육부에서 현재 국가사업으로 추진하여 시행 중인 국가직무능력표준(National Competency Standard : NCS)을 기반으로 한 의료기관현장에서 직무를 효율적으로 수행하기 위하여 요구되는 지식·기술·태도·소양 등의 내용을 업무 수준별로 체계화하여 직무를 성공적으로 수행할 수 있도록 하는데 역점을 두어 집필하였다.
또한 해당 업무수행을 위한 필요지식을 습득 후 수행내용에 의거 체계적으로 학습할 수 있도록 실무위주로 집필하였다.
본 저자들은 그동안 서울아산병원 등의 의료기관에서 오랫동안 원무·보험·건강검진관리에 대한 실무경험과 강의경험을 바탕으로 보건행정 및 병원경영을 전공하는 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 의료기관에서 실무에 활용 할 수 있도록 교재를 집필하였다. 또한 의료기관의 원무팀(과) 및 보험심사팀(과)에 종사하는 직원들과 보건의료분야 학원에서 수강생들이 직무교재로 활용할 수 있도록 현장실무위주로 집필하였다.
그리고 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 등에 참여해오면서 원무관리의 효율적 운영방안을 제시한 사항을 참고하여 환자의 자격관리와 미수금관리 및 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 보완하였다.
본 교재의 순서는 학술모듈개발에 의한 학습을 15단원으로 분류하여 맨 먼저 제1장 의료기관과 원무행정. 제2장 국민건강보험 및 자격관리. 제3장 의료수가 및 진료비 본인부담. 제4장 접수창구 및 외래관리. 제5장 응급실관리. 제6장 제증명관리. 제7장 입·퇴원 및 진료비리, 제8장 진료비심사청구, 제9장 건강검진관리, 제10장 의료급여, 제11장 산업재해보상보험. 제12장 자동차보험, 제13장 의료분쟁관리. 제14장 요양병원 및 장기요양보험. 제15장 원무통계 및 진료실적 분석의 순서로 나열하고 필요지식과 수행내용 등으로 구성하였다. 특히 원무관리가 병원경영에 미치는 중요성을 인식하여 학습 중에서도 접수창구 및 외래관리, 입·퇴원 및 진료비관리, 진료비심사청구, 진료실적분석에 대하여 보다 더 비중을 두고 상세하게 이해가 쉽도록 서술하였다.
또한 본교재는 원무관리의 전문성과 업무의 효율성제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음 학기에 실습교육에 적극 활용할 수 있도록 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며, 병원행정사 및 건강보험사, 보건의료정보관리사, 보건직공무원 준비 등 시험 대비를 할 수 있도록 하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 원무관리에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 훌륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나가려고 한다. 그리고 교재집필에 자문과 도움을 주신 서울아산병원의 원무행정 관리자 및 성남정병원 육성수 행정부원장님, 참조은병원 전현구본부장님, 병원행정 NCS 학습모듈개발 연구에 같이 참여한 각 대학 교수님께 감사드리며, 출판을 위해 성심성의를 다해 주신 이호동사장님과 직원들에게 감사말씀을 전한다.
저자 일동
본 교재는 교육부에서 현재 국가사업으로 추진하여 시행 중인 국가직무능력표준(National Competency Standard : NCS)을 기반으로 한 의료기관현장에서 직무를 효율적으로 수행하기 위하여 요구되는 지식·기술·태도·소양 등의 내용을 업무 수준별로 체계화하여 직무를 성공적으로 수행할 수 있도록 하는데 역점을 두어 집필하였다.
또한 해당 업무수행을 위한 필요지식을 습득 후 수행내용에 의거 체계적으로 학습할 수 있도록 실무위주로 집필하였다.
본 저자들은 그동안 서울아산병원 등의 의료기관에서 오랫동안 원무·보험·건강검진관리에 대한 실무경험과 강의경험을 바탕으로 보건행정 및 병원경영을 전공하는 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 의료기관에서 실무에 활용 할 수 있도록 교재를 집필하였다. 또한 의료기관의 원무팀(과) 및 보험심사팀(과)에 종사하는 직원들과 보건의료분야 학원에서 수강생들이 직무교재로 활용할 수 있도록 현장실무위주로 집필하였다.
그리고 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 등에 참여해오면서 원무관리의 효율적 운영방안을 제시한 사항을 참고하여 환자의 자격관리와 미수금관리 및 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 보완하였다.
본 교재의 순서는 학술모듈개발에 의한 학습을 15단원으로 분류하여 맨 먼저 제1장 의료기관과 원무행정. 제2장 국민건강보험 및 자격관리. 제3장 의료수가 및 진료비 본인부담. 제4장 접수창구 및 외래관리. 제5장 응급실관리. 제6장 제증명관리. 제7장 입·퇴원 및 진료비리, 제8장 진료비심사청구, 제9장 건강검진관리, 제10장 의료급여, 제11장 산업재해보상보험. 제12장 자동차보험, 제13장 의료분쟁관리. 제14장 요양병원 및 장기요양보험. 제15장 원무통계 및 진료실적 분석의 순서로 나열하고 필요지식과 수행내용 등으로 구성하였다. 특히 원무관리가 병원경영에 미치는 중요성을 인식하여 학습 중에서도 접수창구 및 외래관리, 입·퇴원 및 진료비관리, 진료비심사청구, 진료실적분석에 대하여 보다 더 비중을 두고 상세하게 이해가 쉽도록 서술하였다.
또한 본교재는 원무관리의 전문성과 업무의 효율성제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음 학기에 실습교육에 적극 활용할 수 있도록 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며, 병원행정사 및 건강보험사, 보건의료정보관리사, 보건직공무원 준비 등 시험 대비를 할 수 있도록 하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 원무관리에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 훌륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나가려고 한다. 그리고 교재집필에 자문과 도움을 주신 서울아산병원의 원무행정 관리자 및 성남정병원 육성수 행정부원장님, 참조은병원 전현구본부장님, 병원행정 NCS 학습모듈개발 연구에 같이 참여한 각 대학 교수님께 감사드리며, 출판을 위해 성심성의를 다해 주신 이호동사장님과 직원들에게 감사말씀을 전한다.
저자 일동
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출판사 리뷰
출판사 리뷰
목차
목차
원무관리 학습 개요................................................................................................................................. 8
1. 의료기관과 원무행정............................................................................................................................ 11
1-1 의료기관 분류......................................................................................................................................... 11
1-2 의료기관 개설 및 신고...............................................................................................................42
1-3 의약분업.................................................................................................................................................... 50
1-4 원무관리 업무......................................................................................................................................55
▶ 실전대비 예상문제..............................................................................................................................68
2. 국민건강보험 및 수급자격관리............................................................................................69
2-1 국민건강보험 및 보험급여 유형.......................................................................................69
2-2 의료전달체계 및 요양급여 신청...................................................................................... 79
2-3 요양급여 적정성 평가 및 현지조사.............................................................................94
▶ 실전대비 예상문제..............................................................................................................................96
3. 의료수가 및 진료비 본인부담 .............................................................................................. 97
3-1 의료수가제도 및 종류................................................................................................................. 97
3-2 비급여 대상 및 관리...................................................................................................................114
3-3 진료비 본인부담 및 산정특례제도.............................................................................124
▶ 실전대비 예상문제........................................................................................................................... 146
4. 접수창구 및 외래관리......................................................................................................................147
4-1 고객응대 및 예절............................................................................................................................147
4-2 진료예약................................................................................................................................................. 159
4-3 진료접수................................................................................................................................................. 168
4-4 진료비 수납........................................................................................................................................190
▶ 실전대비 예상문제..........................................................................................................................203
5. 응급실관리....................................................................................................................................................204
5-1 응급의료.................................................................................................................................................204
5-2 응급환자관리...................................................................................................................................208
5-3 응급의료수가 관리...................................................................................................................... 219
5-4 응급실 미수금 및 대지급금...............................................................................................227
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 233
6. 제증명 및 개인정보관리............................................................................................................. 234
6-1 제증명 발급........................................................................................................................................ 234
6-2 의무기록 열람................................................................................................................................. 254
6-3 개인정보관리.................................................................................................................................... 261
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 264
7. 입·퇴원 및 진료비관리............................................................................................................. 265
7-1 입원예약 및 입원수속.............................................................................................................. 265
7-2 병상관리................................................................................................................................................ 283
7-3 재원환자관리.................................................................................................................................... 294
7-4 퇴원수속 및 진료비 수납..................................................................................................... 313
7-5 진료비정산.......................................................................................................................................... 323
7-6 진료비 지불보증 및 진료비내역 상담...................................................................330
7-7 미수금관리 및 청구....................................................................................................................337
▶ 실전대비 예상문제..........................................................................................................................358
8. 진료비심사청구......................................................................................................................................359
8-1 심사청구 명세서 작성.............................................................................................................359
8-2 진료비심사 및 청구...................................................................................................................372
8-3 심사지급 분석 및 이의신청·재심청구...............................................................384
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 392
9. 건강검진관리.............................................................................................................................................393
9-1 국가건강검진....................................................................................................................................393
9-2 종합건강진단.................................................................................................................................... 415
9-3 일반신체검사...................................................................................................................................438
▶ 실전대비 예상문제........................................................................................................................... 441
10. 의료급여관리............................................................................................................................................. 442
10-1 의료급여제도.................................................................................................................................. 442
제6 장
제7 장
제8 장
제9 장
제10 장
Contents
10-2 의료급여 관리 및 수가적용기준................................................................................ 461
▶ 실전대비 예상문제...........................................................................................................................472
11. 산업재해보상보험 ..............................................................................................................................473
11-1 산재보험제도....................................................................................................................................473
11-2 산재보험 급여관리 및 요양급여산정 기준..................................................... 487
11-3 공무상요양제도 및 국가배상제도............................................................................. 515
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 524
12. 자동차보험 ................................................................................................................................................. 525
12-1 자동차보험제도............................................................................................................................ 525
12-2 자동차보험 급여관리 및 수가기준......................................................................... 542
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 562
13. 의료분쟁관리 ..........................................................................................................................................563
13-1 의료분쟁 개요................................................................................................................................563
13-2 의료분쟁 예방활동...................................................................................................................579
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 582
14. 요양병원 및 장기요양보험 ....................................................................................................583
14-1 요양병원 급여관리...................................................................................................................583
14-2 호스피스 완화의료..................................................................................................................589
14-3 노인장기요양보험..................................................................................................................... 592
▶ 실전대비 예상문제..........................................................................................................................605
15. 원무통계 및 진료실적 관리 .................................................................................................606
15-1 원무통계..............................................................................................................................................606
15-2 진료실적 분석................................................................................................................................ 612
▶ 실전대비 예상문제...........................................................................................................................637
1. 의료기관과 원무행정............................................................................................................................ 11
1-1 의료기관 분류......................................................................................................................................... 11
1-2 의료기관 개설 및 신고...............................................................................................................42
1-3 의약분업.................................................................................................................................................... 50
1-4 원무관리 업무......................................................................................................................................55
▶ 실전대비 예상문제..............................................................................................................................68
2. 국민건강보험 및 수급자격관리............................................................................................69
2-1 국민건강보험 및 보험급여 유형.......................................................................................69
2-2 의료전달체계 및 요양급여 신청...................................................................................... 79
2-3 요양급여 적정성 평가 및 현지조사.............................................................................94
▶ 실전대비 예상문제..............................................................................................................................96
3. 의료수가 및 진료비 본인부담 .............................................................................................. 97
3-1 의료수가제도 및 종류................................................................................................................. 97
3-2 비급여 대상 및 관리...................................................................................................................114
3-3 진료비 본인부담 및 산정특례제도.............................................................................124
▶ 실전대비 예상문제........................................................................................................................... 146
4. 접수창구 및 외래관리......................................................................................................................147
4-1 고객응대 및 예절............................................................................................................................147
4-2 진료예약................................................................................................................................................. 159
4-3 진료접수................................................................................................................................................. 168
4-4 진료비 수납........................................................................................................................................190
▶ 실전대비 예상문제..........................................................................................................................203
5. 응급실관리....................................................................................................................................................204
5-1 응급의료.................................................................................................................................................204
5-2 응급환자관리...................................................................................................................................208
5-3 응급의료수가 관리...................................................................................................................... 219
5-4 응급실 미수금 및 대지급금...............................................................................................227
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 233
6. 제증명 및 개인정보관리............................................................................................................. 234
6-1 제증명 발급........................................................................................................................................ 234
6-2 의무기록 열람................................................................................................................................. 254
6-3 개인정보관리.................................................................................................................................... 261
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 264
7. 입·퇴원 및 진료비관리............................................................................................................. 265
7-1 입원예약 및 입원수속.............................................................................................................. 265
7-2 병상관리................................................................................................................................................ 283
7-3 재원환자관리.................................................................................................................................... 294
7-4 퇴원수속 및 진료비 수납..................................................................................................... 313
7-5 진료비정산.......................................................................................................................................... 323
7-6 진료비 지불보증 및 진료비내역 상담...................................................................330
7-7 미수금관리 및 청구....................................................................................................................337
▶ 실전대비 예상문제..........................................................................................................................358
8. 진료비심사청구......................................................................................................................................359
8-1 심사청구 명세서 작성.............................................................................................................359
8-2 진료비심사 및 청구...................................................................................................................372
8-3 심사지급 분석 및 이의신청·재심청구...............................................................384
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 392
9. 건강검진관리.............................................................................................................................................393
9-1 국가건강검진....................................................................................................................................393
9-2 종합건강진단.................................................................................................................................... 415
9-3 일반신체검사...................................................................................................................................438
▶ 실전대비 예상문제........................................................................................................................... 441
10. 의료급여관리............................................................................................................................................. 442
10-1 의료급여제도.................................................................................................................................. 442
제6 장
제7 장
제8 장
제9 장
제10 장
Contents
10-2 의료급여 관리 및 수가적용기준................................................................................ 461
▶ 실전대비 예상문제...........................................................................................................................472
11. 산업재해보상보험 ..............................................................................................................................473
11-1 산재보험제도....................................................................................................................................473
11-2 산재보험 급여관리 및 요양급여산정 기준..................................................... 487
11-3 공무상요양제도 및 국가배상제도............................................................................. 515
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 524
12. 자동차보험 ................................................................................................................................................. 525
12-1 자동차보험제도............................................................................................................................ 525
12-2 자동차보험 급여관리 및 수가기준......................................................................... 542
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 562
13. 의료분쟁관리 ..........................................................................................................................................563
13-1 의료분쟁 개요................................................................................................................................563
13-2 의료분쟁 예방활동...................................................................................................................579
▶ 실전대비 예상문제.......................................................................................................................... 582
14. 요양병원 및 장기요양보험 ....................................................................................................583
14-1 요양병원 급여관리...................................................................................................................583
14-2 호스피스 완화의료..................................................................................................................589
14-3 노인장기요양보험..................................................................................................................... 592
▶ 실전대비 예상문제..........................................................................................................................605
15. 원무통계 및 진료실적 관리 .................................................................................................606
15-1 원무통계..............................................................................................................................................606
15-2 진료실적 분석................................................................................................................................ 612
▶ 실전대비 예상문제...........................................................................................................................637
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