혈액투석 첫걸음(레지던트를 위한)

혈액투석이라 하면, 전문적인 테크닉이 필요한, 전문가 밖에 할 수 없는 영역처럼 생각되고 있다. 레지던트가 투석환자를 담당하게 되는 경우에도, 아무 것도 모른 채 투석센터의 전문의 선생님께 맡겨버리게 되는 것은 아닌지. 확실히 혈액투석환자의 매니지먼트에는 전문적인 지식이 필요하지만, 결코 숙련된 기술이 필요한 것은 아니다.

투석환자의 수는 매년 늘어나서, 이제는 투석과 관계없는 분야를 전문으로 하더라도, 실제로 투석환자를 보게 되는 경우가 많아졌다. 자신이 담당하게 된 환자의 신기능이 저하되어, 혈액투석을 시행할지 말지의 판단에 직면하는 경우도 있을 지 모르겠다. 따라서 레지던트는 스스로 혈액투석을 하지는 못하더라도, 혈액투석환자를 진료하는 힘, 매니지먼트하는 힘은 필요한 것이다. 예를 들어, 스스로 심도자 검사를 하진 못해도, 그 결과를 평가해서 치료방침을 세울 수는 있어야 하는 것과 마찬가지다. 門川俊明

그러나 혈액투석에 관해 배우고 싶어도, 상당히 장애물이 높다. 학생시절에 혈액투석에 대해 배울 기회는 적고, 교과서에는 혈액투석에 대해 거의 적혀있지 않다. 혈액투석환자를 담당하게 되어 서점에서 혈액투석 책을 찾아봐도, 어느 것이나 전문가에 의한, 전문가를 위한 서적뿐이라 주저하게 된다. 이런 책들은 스스로 혈액투석을 시행하는 사람들을 위한 책이기 때문에, 여러분 레지던트와는 시점이 어긋난 것이다.



저자는 9년 정도 전부터 본원에서 신장내과를 로테이션하는 레지던트를 위해 「신장내과 연수의를 위한 투석 매뉴얼」이라는 소책자를 만들어 배포했다. 이번에 이 소책자를 기본으로 하여, 많은 사람들이 읽을 수 있도록 서적화한 것이 이 책이다.

이 책은 직접 혈액투석을 하지는 않지만 혈액투석환자를 매니지먼트할 기회가 있는 레지던트에게 기본적인 혈액투석에 대한 지식과 혈액투석환자를 담당하게 되었을 때 매니지먼트하는 방법을 전하는 것을 목적으로 하고 있다. 신장내과를 연수할 때는 물론, 다른 과를 연수하는 중에 투석환자를 맡게되는 경우에도 듬직한 한 권의 책이 될 것이다. 또한 이제부터 투석전문의가 되려고 마음먹은 의사에게도 적당한 책이라 생각한다.



제1장에서는 혈액투석의 사고방식을 기본부터 배우는 것을 목적으로 하였다. 투석전문의가 실제로 시행하는 혈액투석 처방의 발상을 이해하는 것을 목표로 하고 있다. 제2장에서는 도입 전후의 가장 어려운 시기를 매니지하는 방법을 해설했다. 제3장에서는 유지혈액투석 환자를 담당할 때 필요한 합병증의 관리나 투약 등에 대해 정리했다. 제4장에서는 급성신장애에 포커스를 두었다. 제 5장에서는 특수한 혈액정화요법에 대해서 논했다.

본서는 소책자로서는 드물게, 「통독해서 이해한다」는 것에 중점을 둔 책이다. 특히, 제 1장은 「투석을 (전문으로) 하는 의사의 머리 속을 이해한다」라는 의미로, 꼭 통독해주었으면 한다. 이 책 한 권으로 혈액투석에 저항감이 없어지고, 더욱 적절한 투석환자 매니지먼트를 할 수 있게 된다면 기쁘겠다. 그리고 투석전문의의 길로 나아가려는 분들이 나온다면 대만족이다.



추가로 저자가 「자가제(自家製) 매뉴얼」을 서적화하는 데 좀처럼 기분이 내키지 않았던 이유가 1가지 있다. 혈액투석은 시설, 투석의에 따라, 각기 유파(流派)와 비슷한 것이 있어, 스스로의 방식을 다른 시설에 계신 분들께 소개하는데 저항감이 있었던 것이다. 저자 스스로 9년간이라는 시간 동안 본서의 내용을 숙성시키긴 했지만, 「우리 시설에서는 이런 식으로 하고 있다」「본서에 적힌 방법보다 더 좋은 방법이 있다」라는 지적이 있으면, 부디 가르쳐 주시길 기꺼이 바란다.

역자서문 _ v

머리말 _ ⅵ

약어 _ x

제 1 장 매니지먼트에 필요한 혈액투석의 기초지식 1

11. 혈액투석처방 = 투석량과 제수량을 결정한다 2

2. 혈액투석의 원리 3

3. 투석량을 결정하는 인자(因子) 8

4. 투석량의 지표 : URR, Kt/V 10

5. 최적 투석량 12

6. 투석 스케줄 13

7. 제수량의 결정 방법 15

8. 다이얼라이저 선택의 포인트 18

9. 특수한 혈액정화 모드 24

10. 처방투석(투석액 조성의 변경) 27

11. 항응고제 30

12. 혈관통로(Vascular Access) 34

13. 투석 중 혈압저하의 예방 39

14. 혈액투석처방의 실제 41



제 2 장 보존기→투석도입 환자의 매니지먼트 43

1. 보존기의 매니지먼트 44

2. 3가지 신대체요법 55

3. 투석도입의 타이밍 57

4. 투석도입의 실제 60

5. 투석환자를 위한 사회적 지원(일본의 예) 63



제 3 장 유지혈액투석환자의 매니지먼트 65

1. 유지혈액투석환자를 담당하게 되었다면 66

2. 빈혈의 매니지먼트 68

3. Ca, P 대사이상의 매니지먼트 74

4. 고칼륨혈증 매니지먼트 85

5. 가려움증의 매니지먼트 87

6. 변비의 매니지먼트 88

7. 투석 아밀로이드증의 매니지먼트 88

8. 유지혈액투석 환자에 대한 약물투여 89

9. 유지혈액투석 환자의 수혈 100

10. 유지혈액투석 환자의 검사 101

11. 유지혈액투석 환자의 영양 104



제 4 장 급속히 신기능이 악화되는 환자의 매니지먼트 109

1. 급성신장손상(acute kidney injury : AKI)이란 110

2. AKI에 대한 접근 111

3. 보존적치료 117

4. 혈액투석 치료 119

5. 지속적 신대체요법(CRRT) 121



제 5 장 아페레시스(Apheresis) 129

1. 총론 130

2. 혈장교환(PE) 131

3. 이중막여과법(DFPP) 136

4. 혈장흡착(PA) 138

5. 아페레시스의 선택과 적용 141

6. 직접혈액흡착(DHP) 142

7. 백혈구제거요법 143

8. 아페레시스의 적응질환 144



부록 1. 가이드라인 146

부록 2. 참고서적 147

문천준명