안전 패러다임의 전환 2

우리나라는 현재 분명 당당한 선진국 반열에 올라 있으나 유독 안전에 관한 한 전혀 경제적·문화적 위상에 걸맞지 않는 취약한 모습을 보이고 있다. 특히 시스템적 안전에서의 난맥상은 뚜렷한 처방조차 찾지 못하고 있는 듯하다. 이런 취약점은 안전 시스템에 대한 이해의 부족이 적절한 대응 관리를 막고 있기 때문이며 그 중심에는 사고를 겪으면서도 그 사고에 대한 정확한 분석을 하지 못하고 있다는 약점이 도사리고 있다. 실제로 한국의 각종 사고에 대한 조사 분석 활동과 보고서, 그리고 그 공개 상황은 북미와 유럽, 일본 등 여타 선진국에 비해 민망할 정도의 수준에 머무르고 있다. 이 문제를 해결하기 위하여 정부에서도 여러 가지로 노력하고 있는 이 시기에 인지공학의 대가이며 시스템 안전분석의 선도적 연구자인 홀나겔 박사의 FRAM(Functional Resonance Analysis Method) 저서가 한 뜻있는 연구자의 열정에 의해 번역되어 소개된다는 것은 너무나도 반갑고 기꺼운 일이다.

FRAM은 이 분야의 많은 연구자들에게 사고분석뿐 아니라 시스템 안전을 평가하는데 있어서 개념적으로나 실무적 응용성에서도 가장 앞선 기법으로 받아들여지고 있으며, 많은 사고가 각국에서 이 방법으로 분석되고 있으며 과거의 방식으로 쉽게 규명하지 못하였던 시스템 약점들을 찾아내고 대응하는 데 활용되고 있다. 바라건대, 단지 책과 이론에서 이 FRAM 방법이 거론되는 것에 멈추지 않고 실제 한국에서 시스템 안전을 향상하고 사고분석 대응을 획기적으로 증진하는 뜻 있는 시작이 되기를 기대한다. [KAIST 윤완철 교수]



■ 출판사서평



기능공명분석기법(The Functional Resonance Analysis Method, 이하 FRAM)은, 어떤 면에서는 그 자체가 기술하고자 하는 것, 즉 명확하게 확인된 원인 없이 때때로 일어나는 것들을 표현하는 것이다. 대륙간 탄도 미사일의 안전성을 보증하기 위해 1962년에 개발된 고장수목(Fault Tree)이나 1979년 Three Mile섬에서의 사고를 계기로 개발된 수많은 제1세대 인간신뢰도 분석기법(HRA)과 같이 다른 여러 안전평가방법과는 대조적으로 FRAM은 불확실한 배경, 혹은 혼란한 상태에서 생겨난 것으로 생각한다.



FRAM의 기본 원리에 대해 최초로 일관된 설명을 한 것은 Hollnagel, E.(2004), Barriers and accident prevention, Farnham：Ashgate에서지만, FRAM의 아이디어는 Linkoping대학에서 행해진 여러 강의의 일부로써 그보다 수년 전부터 존재하고 있었다. 뒤늦게 생각해 보면 4개의 주요한 영감의 근원이 된 것이 있었고, 그것들은 Floyd Allport의 사건-구조에 관한 1954년의 논문, Margoroh Maruyama의 제2의 인공두뇌학에 관한 1963년의 논문, 구조적 분석·설계기법에 관한 여러가지의 서술 및 1996년 New Scientist의 기사로 실렸던 확률적 공명의 개념이다. 거기에 더 추가해야 할 것으로 안전문제에서 다루어야 될 방법, 특히 사고와 사건에 관해 설명되는 방법은 Resilience Engineering의 개발을 이끌기도 했다.



『안전 시리즈』



1. 안전 패러다임의 전환 I (Safety-I and Safety-II)

-Erik Hollnagel 지음 / 윤완철 감수 / 홍성현 옮김



2. 안전 패러다임의 전환 II (FRAM)

-Erik Hollnagel 지음 / 함동한 감수 / 홍성현 옮김



3. 안전 패러다임의 전환 III (Resilience Engineering in Practice)

-Erik Hollnagel 지음 / 함동한 감수 / 홍성현 옮김



4. 인적오류 (Human Error)

-小松原 明哲 지음 / 권창희 감수 / 홍성현 옮김

『제1장 필요성』

1. (상대적) 무지의 상태

2. 무지, 복잡성 및 취급의 어려움

3. 시스템 재정의

4. 확률성에서 변동성으로

5. 결 론

-제1장 논평



『제2장 이론적 배경』

1. 선형 사고의 당연성

2. 단순한 선형적 사고

3. 복잡한 선형적 사고

4. 동적 시스템과 병렬적 전개

5. 제2의 인공두뇌학

6. 결 론

-제2장 논평



『제3장 원 리』

1. 실패와 성공의 등가성

2. 근사 조정

3. 발현

4. 공명

5. 결 론

-제3장 논평



『제4장 [방법] 예비단계』

1. 잘 되어야 하는 것 찾기

2. 단계 0：FRAM 분석의 목적 인식

-제4장 논평



『제5장 [방법] 기능 확인과 설명 (단계 1)』

1. 어떻게 기능을 확인할 수 있나?

2. 6가지 측면

3. 기능 서술상의 문제

-제5장 논평



『제6장 [방법] 변동성의 확인 (단계 2)』

1. 여러 형태의 기능의 변동성

2. 수행 변동성의 징후(표현형)



『제7장 [방법] 변동성의 확장 및 증대 (단계 3)』

1. 상·하류 기능 결합

2. 전제조건에 관한 상·하류 기능 결합

3. 자원이나 실행 조건에 관한 상·하류 결합

4. 제어에 관한 상·하류 결합

5. 시간에 관한 상·하류 결합

6. 입력에 관한 상·하류 결합

7. 상·하류 결합의 과제

-제7장 논평



『제8장 [방법] 분석 결과 (단계 4)』

1. 제거, 예방, 방어, 촉진

2. 감시(수행 지표)

3. 약 화

4. 정량화는 어떠한가

-제8장 논평



『제9장 세 종류 사례』

1. Duk I buk(복부의 스폰지)

2. 카 페리 'erald of Free Enterprise호'참사

3. 금융 시스템

4. 사례에 대한 논평

-제9장 논평



『제10장 보 충』

1. FRAM：모델이 아니고 기법

2. 강력한 모델에 의존하는 기법

3. STAMP

4. 규모의 불변성

-제10장 논평



『제11장 FRAM을 FRAM하다』

Erik Hollnagel 저자 Erik Hollnagel은 University of Southern Denmark

www.erikhollnagel.com