일차보건의료(연세빈곤문제연구총서 10)

[추천사]

『일차보건의료: 티카풀네팔이 강화대한민국를 만나다!』 보건총서의 완성 및 출판을 크게 축하하며, 한때의 강화지역사회의학 시범사업을 역사적인 기록으로 남겨 그 가치를 후학들에게 알리는 데 큰 공헌을 세운 저자들의 노고에 힘찬 박수를 보낸다.

앞으로 이 보건총서는 우리나라의 경제 및 사회 발전 과정에서 지역보건의료체계가 형성되지 않아 지역사회 주민들의 건강이 방임된 상태에서 어떻게 현실에 맞게 일차보건의료 전달체계를 조직, 구성하였는가에 대한 우리의 노력과 경험을 정리하여, 아직도 사회 및 경제 발전 도상에서 대부분의 주민들이 보건의료서비스의 도움을 받지 못하고 있는 지역사회에서 현실적이고 그 지역사회의 경제 및 문화 수준에 알맞은 효과적인 의료전달체계를 수립하는 데 크게 도움이 될 수 있을 것으로 믿는다.

강화지역사회 시범보건사업은 연세대학교 의과대학 예방의학교실이 주관한 것으로, 시작부터 몇몇 지역을 표본으로 하여 사업지역 내 인구, 질병 그리고 인구구조 등을 정확하게 조사하여 후에 평가 자료로 활용한, 학문적으로 거의 완벽한 시범사업이었다는 특징을 지닌다.

지금으로부터 약 50여 년 전 1970년대 초 시범사업을 시작할 때의 우리나라 모습을 이해하는 데 도움을 주기 위해 당시의 여러 지표들을 잠시 회상해 본다. 당시 우리나라의 일인당 국민총소득은 약 200달러 정도밖에 되지 않았고, 교육 수준도 극히 낮아 무학(無學)층이 전체 국민의 약 60%를 차지하고 있었다. 또한, 취약한 산업 구조로 전체 국민의 60∼70%가 주로 농경산업에 종사하고 있었다. 또한 의료시설이나 의료인력의 절대 수가 부족하고, 병의원 개설이 일부 대도시나 중도시에 편중되어 있었다.

강화도는 경기도에 속하는 하나의 섬이면서 군(郡)이었다. 인구는 약 10만 명 정도였다. 행정 중심은 읍(邑) 그리고 그 산하 8개면(面)으로 구성되어 있었고, 면 산하에는 여러 부락(部落, village)들이 존재하는 형태로 행정구역이 조직되어 있었다. 읍에는 공공보건 지원기관으로 유일하게 보건소가 있었을 뿐이고, 읍에만 두 의원(醫院)이 개설되어 있어서 전체 군민의 의료를 담당하고 있었다. 그러나 대다수 군민은 경제적인 어려움과 취약한 대중교통시설로 심각한 큰 병이 발생해도 읍에 있는 의원은 물론 대도시의 병원으로 갈 능력이 없어 집에 머무를 수밖에 없었다.

이러한 상황에서 보건소에는 의사 보건소장, 각 면단위에 있는 보건지소에는 간호사로 특별히 간단한 질병 치료를 담당하는 보건간호사(nursing practitioner) 그리고 각 부락에는 가정건강요원(village health workers)을 두는 시범 의료전달체계를 조직하였다. 우리가 가장 공들인 대체 보건의료인력은 각 부락에 한 명씩 배치한 30여 명의 가정건강요원이었으며, 이들의 역할과 업무를 정하고 교육을 담당하였다. 물론 이들은 정식 보건의료분야 교육을 받지 않은 일반 가정주부들이었다.

가정건강요원의 주 업무는 모자보건, 결핵관리, 가족계획 및 환자를 보건지소와 읍에 있는 의원이나 보건소로 이송하는 것 등이다. 모자보건으로는 출산 시 소독된 보자기, 가위 그리고 태반을 묶는 소독된 실 등을 포함한 키트를 출산모에게 공급하는 일이며, 또한 때에 맞추어 어린이들이 예방접종을 받도록 독려하는 일이었다. 이러한 단순 업무만으로도 산모와 신생아의 사망률을 극적으로 줄일 수 있었으며, 어린이들에 대한 각종 예방접종의 완전한 실시로 수많은 전염병을 예방하고, 또한 원치 않는 임신 등을 막는 데 크게 기여할 수 있었다.

충분한 기간의 전문교육을 받지 못한 인력이지만, 이러한 지역사회 보건활동만으로도 그 지역주민들의 건강증진에 크게 기여할 수 있었음을 확증할 수 있었다. 비록 경제적으로 어렵고 교육받은 전문 의료인이 없더라도 제한된 범위 내에서 지역사회 주민들의 적극 참여로 그 지역주민들의 건강증진에 크게 기여할 수 있다는 것을 보여 주었으며, 이러한 그 지역의 현실에 맞는 보건의료사업을 지역사회 보건의료사업(community health project)으로 칭했다.

특히 독일의 기독교단체인 EZE에서 지역사회의학의 시범사업에 필요한 재정적인 지원을 해 준 것에 감사를 드린다. 또한, 마지막 단계에서 강화읍에 지역의료 전달체계의 최종 후송 의료기관이 될 50병상의 강화병원 설립에 강화읍 내 두 의원이 대지를 제공해 주고, EZE에서 건립비를 제공해 준 것에도 크게 감사를 드린다.

이 사업을 위해서 독일의 Dorothea Sich(池姬) 박사가 연세대학교 예방의학교실 조교수로 임명받고 참여하여 중요한 역할을 하였다. 또한 이 사업을 진행하는 동안 우리가 중심이 되어 Asia Community Health Consortium도 결성하였는데, 말레이시아, 인도네시아, 인도, 대만, 홍콩 등에서 참여하였고 매년 한 번씩 각 지역별 프로젝트를 방문하기도 하였다.

강화지역사회 보건의료 시범사업이 끝날 무렵인 1970년도 말경부터 대한민국은 급속한 경제 발전, 의료전문인력의 급속하고 충분한 배출, 지역적으로 고른 의료시설의 설립과 더불어 도로의 확충과 대중교통시설의 발전 등과 무엇보다 건강보험의 설립으로 거의 대부분의 의료서비스는 누구나 쉽게 접근할 수 있게 되어 지역사회의학의 실천의 필요성이 사라졌다. 지역사회의학의 건의로 정부가 1차, 2차 3차 의료전달체계를 수립하여 집행하려고 했지만, 이러한 체계에 불편을 느낀 국민들과 의료계의 반발에 따라 정부가 이 의료전달체계의 도입을 포기함으로써 현재의, 자유스럽기는 하나 상대적으로 고가의 의료비를 부담해야 하는 의료제도로 고정되었다.

아직 지구상에는 네팔의 티카풀지역에서와 같이 지역사회의학적인 개념의 도입과 실천이 크게 도움이 될 곳이 많을 것으로 생각한다. 이번 보건총서가 그러한 지역사회 건강증진에 크게 도움이 되기를 바란다. 이러한 우리의 시범사업을 잘 정리하여 연구총서를 만든 것에 다시 감사를 드린다.



2019년 8월 28일

연세대학교 명예교수 김일순

머리말 i

추천사 vi



01

들어가기

Chapter 01

서론: 강화와 티카풀 지역보건사업의 국제개발과지역보건의 의미를 찾아서 3

1.1. 우리나라의 국제개발: 그 발자취를 따라서_3

1.2 강화(대한민국)와 티카풀(네팔) 지역보건사업의 연결고리_17

1.3 이 책의 구성_22



02

국제개발과

일차보건

의료의 연계



Chapter 02

국제개발의 과거, 현재 그리고 미래 27

2.1 국제개발_27

2.2 국제개발 의제로서의 건강_37



Chapter 03

일차보건의료의 과거, 현재, 미래: 알마아타 선언에서 아스타나 선언까지 41

3.1 일차보건의료: 알마아타 선언_42

3.2 국제사회에서의 일차보건의료에 대한 접근 및 지역의료체계_46

3.3 한국에서의 일차보건의료에 대한 접근_49

3.4 UN 새천년개발목표와 지속가능발전목표_52

3.5알마아타 선언 30주년과 일차보건의료에 대한 재평가_54

3.6일차보건의료: 2018년 아스타나 선언_67

3.7 일차보건의료 운동으로 무엇을 배울 수 있었는가?_71



Chapter 04

국제개발과 일차보건의료의 연계: 한국과 네팔의 지역보건사업을 중심으로 79

4.1한국에 대한 국제개발 원조: 일차보건의료를 향하여_80

4.2 네팔에 대한 국제개발 원조: 일차보건의료를 위하여_114

4.3한국과 네팔의 지역사회 시범보건사업의 특징: 공통점과 차이점_132



03

국제개발과

지역보건의

연계

Chapter 05

강화와 티카풀지역의 보건의료 인프라 구축과 성과 143

5.1 일차보건의료 차원에서의 국제 비교를 위한 지역 선정_144

5.2 지역보건사업의 성과 평가를 위한 접근_146

5.3 지역보건사업의 내용분석 연구의 틀_146

5.4 지역사회 시범보건사업의 추진 경과_148

5.5 구조 측면에서의 시범보건사업 내용분석_170

5.6 과정 측면에서의 시범보건사업 내용분석_177

5.7 성과 측면에서의 시범보건사업 내용분석_189

5.8시범보건사업 비교를 통한 HIT사업에서의 교훈과 ODA 지원방식에 대한 제언_195



Chapter 06

일차보건의료 확충을 위한 보건의료체계 강화 전략 227

6.1 보건의료체계 강화 전략에 따른 분석의 개념적 접근_227

6.2 보건의료인력 측면에서의 HSS 전략과 성과_229

6.3 재원 조달 측면에서의 HSS 전략과 성과_234

6.4 보건의료서비스 제공 측면에서의 HSS 전략과 성과_240

6.5보건의료정보체계 구축 측면에서의 HSS 전략과 성과_242



Chapter 07

일차보건의료 및 MDG 달성을 위한 중점 보건사업: 모자보건관리 260

7.1 한국 강화지역의 모자보건사업_261

7.2 네팔 티카풀지역의 모자보건사업_270

7.3 강화－티카풀지역에서의 모자보건사업의 평가와 교훈_279



Chapter 08

사업지역의 시대적(경제적) 및 지리학적 특성에 따른감염병관리 291

8.1 한국 강화지역의 결핵보건사업_292

8.2한국 (강화)지역의 지리학적 특성에 따른 말라리아 재발현_298

8.3 네팔 카일랄리 군지역(티카풀)의 말라리아관리사업_314

8.4네팔 (카일랄리군)지역의 지리학적 특성에 따른 에이즈(HIV/AIDS) 유행_325



Chapter 09

강화코호트 구축에 의한 만성질환관리 및 사망 수준 평가 340

9.1 강화 암코호트 구축에 의한 암관리사업_340

9.2 만성질환(고혈압)관리사업을 위한 강화혈압코호트 구축_368

9.3예방 가능한 조기사망(preventable early death)의 감소를 위한 강화코호트 구축_395



04

나가기

Chapter 10

강화와 티카풀 지역보건사업의 국제보건과 지역개발에서의함의 431

10.1강화와 티카풀은 한국의 국제보건사업 모델 개발 및 평가에 어떤 의미를 보여주었는가?_431

10.2지역보건사업으로서 강화와 티카풀은 지역사회개발에 어떤 함의를 주는가?_437

10.3 결론_442

부록 1.UN 새천년개발목표와 지속가능발전목표 449

부록 2.한국의 일차보건의료 시범보건사업 관련 지역별 보고서 및 연구논문 목록 455

부록 3.네팔의 일차보건의료 시범보건사업 관련 지역별연구논문 목록 492

부록 4-1.강화지역사회 보건사업 연구진 522

부록 4-2.네팔 HIT사업 운영팀 524

부록 5.강화지역보건사업의 연구논문(기타 영역)의 질적 체계적 고찰 526

부록 6.네팔 HIT사업 수행지역-카일랄리군 관련 연구논문의 질적 체계적 고찰 536



국문색인 541

영문색인 545

김춘배 연세대학교 원주의과대학 예방의학교실 교수

강원도 홍천군 고혈압?당뇨병등록교육센터 센터장 빈곤문제국제개발연구원 연구위원

Medical NGO Global Care 감사(kimcb@yonsei.ac.kr)



[참여 공동저자: 연세대학교 빈곤문제국제개발연구원 가나다순]

박은영: 연세대학교 원주의과대학 원주세브란스기독병원 산부인과 임상부교수

원주세브란스기독병원 로봇수술센터 위원(evenezer@yonsei.ac.kr)

이규재: 연세대학교 원주의과대학 환경의생물학교실 교수

빈곤문제국제개발연구원 연구위원(medbio@yonsei.ac.kr)

이서현: 연세대학교 정경대학 사회과학부 글로벌행정학과 교수

연세대학교 보건과학대학 작업치료학과 겸직교수

빈곤문제국제개발연구원 연구위원(leeesh@yonsei.ac.kr)

정무권: 연세대학교 정경대학 사회과학부 글로벌행정학과 교수

빈곤문제국제개발연구원 원장(chungmk@yonsei.ac.kr)

최정란: 연세대학교 원주의과대학 유전체코호트연구소 연구교수

(christinae@yonsei.ac.kr)

Chhabi Lal Ranabhat: Policy Research Institute (Nepal) 연구원

Manmohan Memorial Institute of Health Science (Nepal) 연구원

빈곤문제국제개발연구원 연구원(chhabir@gmail.com)