융합의 길(SYNESIS)

안전－II를 소개한지 상당한 시간이 흘렀으나, 여전히 그 의미를 파악하는 데 어려움을 겪는 분들이 많은 것 같습니다. 사실, 안전－I과 안전－II는 분리된 서로 다른 길이 아닙니다. 건강과 안전이 필요하지 않은 사람이 없듯이, 안전－II 개념 또한 필요하지 않은 시스템이나 산업은 존재하지 않습니다. 각 조직에 지속적으로 요구되는 역량이 다를 뿐입니다.

안전－I도 잘 지켜지지 않는 사회에 안전－II개념을 적용하기 어렵다는 판단은 그 동안 안전을 담당해온 각자의 책임과 의무에 충실하지 않았다는 부담만 늘어나게 됩니다. 안전－II의 관점에서 안전만이 유일한 관심사는 아닙니다. 예상하거나 예상 밖의 상황 하에서도 시스템의 지속적인 수행능력이 주안점이므로, 안전분야도 중요한 관심사중 하나입니다.

더욱이 자동화, 복잡화 되어가는 오늘날의 사회－기술(Socio-technical) 사회에서, 어제의 개념과 방법을 그대로 유지하는 것은 예측 불가능한 상황만 더 커지게 됩니다. 언제 어디서든 복잡한 이해관계가 얽혀 있는 상호의존적(Interdependent)인 사회에서 안전, 생산성, 품질은 우리 모두와 직접적으로 연결되어 있는 의존적 요소입니다.

안전－II는 안전－I을 기본으로 확장된 개념입니다. 더욱 안전한 사회를 위해 각 시스템의 변화에 필요한 요소를 설계하고 관리하는 융합(Synesis)의 길은 반드시 필요합니다.

머리말

한국어판 발행을 축하하며

옮긴이 글: 융합의 길-SYNESIS



『chapter 1』 안전관리

실체가 없는 것을 관리하다

안전관리: 세부사항에 집중

기억장치에 의한 안전관리

일상의 수행에 의한 안전관리

안전-I과 안전-II

해결책으로서의 안전

해결책 #1: 예방 및 제거

해결책 #2: 개선된 방어수단

해결책 #3: 복잡성 극복



『chapter 2』 '레질리언스'의 의미는 무엇인가?

개념으로서의 레질리언스 기원

레질리언스의 다른 용도

부정적인 의미

긍정적인 면 강조

나의 조직은 얼마나 레질리언트한가?



『chapter 3』 레질리언트한 수행을 위한 기반

설계된 작업(WAI)과 실행된 작업(WAD)

개인 또는 조직의 '메커니즘'?

개인적 수행에서 문화까지

부가물로서 문화

레질리언스 역량

막간:획일적인 설명



『chapter 4』 레질리언스 역량

대응역량

2015년 에볼라 바이러스 위기

Target의 포르노 사건

대응역량의 특성

감시역량

프루도만 기름유출사건

인플레이션 측정을 위한 소비자 물가지수

감시역량의 특성

지표

학습역량

새들백 화재사망의 학습 보고서

패턴감지 실패

학습역량의 특징

학습을 위한 전제조건

학습실패

예상 역량

미래에 대한 예상과 모델

저비용 여행

복제된 고기(US)

예상역량의 특징

예상역량의 쟁점

또 다른 역량?



『chapter 5』 레질리언스 평가지표(RAG)

프로세스 관리의 기본 요구사항

British Petroleum과 Baker 보고서

측정 또는 평가?

'정직한 6명의 하인'

4가지 역량평가

대응역량

예: 항공교통 관제사 역량평가(ATCOs)

대응역량에 대한 질문

감시역량

예: 병원의 표준화된 사망률(HSMR)

감시역량에 대한 질문

학습역량

예: Alan Greenspan과 금융위기

학습역량에 대한 질문

예상역량

예: 튜링 제약

예상역량에 대한 질문

프록시 측정

진단질문 수립

평가결과 제시방법

대응역량 개발

진단적 질문과 형성적 질문

대응역량

감시역량

학습역량

예상역량

레질리언트한 수행을 위한 역량관리에 RAG 사용방법



『chapter 6』 RAG-레질리언트한 수행모델을 향하여

조직의 구조적 모델

조직업무의 기능적 모델

기능으로서의 4가지 역량

세부 모델

완성 모델

레질리언스 역량의 일반 모델



『chapter 7』 레질리언스 역량개발

변화하는 조직문화

변화하는 실행

제3의 길

'기능장애' 조직과 '레질리언트'한 조직

감시역량 개발

반응적 조정과 예방적 조정

대체 방법: 감시 전 학습

대체 방법: 감시 전 예상

학습역량 개발

대체 방법: 학습 전 예상

예상역량 개발

레질리언스 역량 개발방법 선택

레질리언스 역량관리

RAG 이용



『chapter 8』 안전의 변화하는 모습

부정적 의미의 안전

융합

측정의 변화하는 모습

제품 및 공정측정

안전문화의 변화하는 모습



『부록』 FRAM 입문

첫 번째 원칙: 성공과 실패의 등가성

두 번째 원칙: 근사조정

세 번째 원칙: 발현적 결과

네 번째 원칙: 기능공명

FRAM 개발의 기본개념

FRAM에서 기능의 의미

FRAM에서 측면의 의미

결합

전경과 배경 기능

상류와 하류 기능

FRAM의 그래픽 표현



▶ 참고문헌

▶ 용어해설

Erik Hollnagel University of Southern Denmark

www.erikhollnagel.com

hollnagel.erik@gmail.com