리셋 for 미래 한국의료복지

[서 문]
한국의료는 파티 중
의료보험법은 1963년 권위주의 정부에서 제정되었다. 이후 14년간 식물 법안 상태에서 유지된 후 1977년부터 본격적으로 제도화된다. 지난 2020- 2021년 인류는 안타깝게도 전무후무한 어려움을 겪었다. 그러나 이 시기는 40년된 한국의료의 우수성을 보여준 무대이기도 하였다. 이는 한국 사회복지 비용이 GDP의 5%를 넘기 시작한 1998년(독일 1915, 영국 1910, 스웨덴 1921, 프랑스 1931)으로부터 불과 20년 정도 지난 시점이기도 하다. 한국의 의료는 현재 파티 중이다.
오래가지 못할 아쉬운 파티
2020-2021년은 한국의 GDP 대비 의료비가 OECD 평균*을 넘어설 전망이다. 한국의료의 급속한 의료비 증가율은 어제오늘의 일이 아니다. 2010년 이후 평균 GDP 성장률(3.31%)에 두 배가 넘는 급속한 의료비 증가율(6.69%)은 인지된 지 오래이다.

그러나 이에 대한 대책은 눈에 띄지 않는다. 2021년 이전에는 스스로를 위안하였다. '아직은 OECD 평균 이하' 임을 강조하면서 남은 시간을 위안으로 삼았다. 그러나 OECD 평균을 넘어가는 이번 연도가 지나면 대응논리는 바뀔 것이다. 아마도 'OECD 주요국 보다 편리하고 우수한 건강지표'를 강조하며 높은 의료비의 정당성을 주장할듯하다. 그러나 그러한 정당성 주장도 잠시 일 듯하다. 그 이후 여전히 급격한 의료비 증가율과 의료자원 조달의 어려움 속에 서비스의 질이 대폭 떨어질 가능성이 높다. 이는 부담을 다음 정부로 넘기는 단순한 폭탄 돌리기 문제가 아니다. 미래세대 전가의 다른 표현이다. 게다가 주요 국가와 비교해 볼 때 구조와 운영 형태가 전혀 다른 한국의료의 미래는 이미 해법을 제시하기 어려운 방정식이 되었다.
한국의료-반드시 풀어야 할 고차방정식
한국의 의료비 증가는 운영 및 관리 수준에서 해결할 수 있는 단순 의료비 증가가 아니다. 그보다 한 단계 높은 구조의 관점에서 해법을 고민해야 하는 과제이다. 한국 정부도 많은 노력을 하였다. 그러나 번지수가 틀린 듯 하다. 구조 레벨에서 발생된 근본적 문제를 단순히 운영 관리 레벨에서 해결하려는 실수를 반복하는 듯 하다.
한 예로 제도 개선을 위한 노력은 첫발부터 증폭된 갈등에 부딪힌다. 이는 결국 000 협의회를 운영하는 것으로 마무리되는 예를 종종 관찰한다. 또한 수많은 젊은이가 풍운의 꿈을 품고 시작한 4차 산업 관련 스타트업은 부딪혀 실패하고 나면 그제야 거미줄 같은 구조를 조금 이해하기 시작한다. '해외에서도 잘 되니까', '한국도 잘되지 않을까'하는 바람 속에 시작된 헬스케어 스타트업은 백화점식 나열 수준에서 머물고 있다. 4차 산업의 문제가 아니다. 원인은 애써 외면해 오던 의료제도의 근본적 이유 때문이다.

다른 시각에서 보면 대한민국 국민은 미래한국의료를 위해서 어떤 역할을 하고 있을까. 애석하게도 의료에 관해서 국민이 관심 있게 결정한 적이 없어 보인다. 국민이 져야 할 부담과 반대급부로 받아야 할 서비스를 고려할 수 있는 환경이 아니다. 무조건 많은 서비스가 제공되는 것이 전체에 이익에 부합되는지도 판단하지 않는다. 이를 위한 이성적 공론화는 그림에 떡이다. 약자를 돕는 명분은 모든 합리적 비판을 무력화 시켰다. 사회시스템을 구휼과 베풂의 논리 속에 사회 재분배 측면에서만 강조하는 운영은 지속 가능하지 않다. 사회시스템도 건강해져야 한다. 의료제도는 찬밥 신세다. 아무도 관심을 가지지 않는 동안에 의료보장률 80%는 20년째 대통령 선거철에만 나오는 일시적 구호에 그치고 있다.
해법의 방향
의료시스템은 대략 다음과 같이 진화되고 있다. 과거 시장에 맡겨놓은 의료공급자(의사 등) 우위의 시대는 국민의 건강을 효과적으로 유지하지 못했다. 이를 대체한 제3자(주로 정부)에 의한 의료제도도 한계에 부딪힌듯하다. 인구구조의 변화, 세계화, 생산적 복지로의 전환 압력, 산업자본주의에서 금융자본주의 시대로의 전환 등이 그러한 원인들이다. 시대의 변화 속에 기존의 제도는 이미 한계를 보이고 있다.
수요공급에 맞춘 공급자 우위 제도의 실패 경험과 제3자 관리 제도의 한계 속에 남은 해법은 의료소비자의 역할에 대한 기대만이 남아있다. 의료소비자의 역할은 두 가지이다. 하나는 정치적 선택을 한다. 다른 하나는 의료기관(의료공급자)를 선택한다. 문제는 한국의 의료소비자는 이런 중요한 역할을 수행할 준비와 환경이 되어 있지 않다.
결이 다른 세 부류의 이해관계자인 정부, 공급자, 소비자는 시대에 따라 힘의 크기가 다를 뿐 갈등과 협력 속에 항상 공존해 왔다. 미래시대의 의료도 세 가지 크기의 힘을 어떻게 조율하고 이를 위해서 이해관계자를 어떻게 연결하고 그리고 어떤 역할을 하게 할 방법론적 이야기이다. 이러한 구조적 관점에서의 해결 방법은 의료의 강력한 게임 체인저가 출현하기 전에는 변하지 않을듯하다.
이러한 흐름 속에 한국 정부는 미래를 어떻게 준비하고 있을지 궁금하다. 정부가 보여주는 정책을 보면 과거의 익숙한 방법의 답습이 아닌가 추측하게 한다.
정부에 의존적으로 만든 후 이후 소위 '보조금 공화국'을 통한 사회 인프라 확보의 선례는 어제오늘의 일이 아니다. 한국 정부에게는 익숙한 방법이다. 아마도 의료를 그렇게 하지 않을까 하는 유추를 가능하게 하는 부분이다. 그러나 옳고 그름을 떠나서 예측대로 진행은 어려울듯하다. 의료는 화학구조가 기존의 다른 분야와 확연히 다르다.
어머니가 둘인 한국의료
초기에 형식만 갖추어 권위주의 정부의 힘으로 밀어붙여 시작한 한국의료는 탈권위주의, 자유민주주의 시대에도 과거와 동일한 구조의 제도를 개선 없이 운영하고 있다.
의료제도는 권위주의 정부에서 태생했다. 그러나 아쉽게도 그 이후 자유민주주의 이념이 강해지는 시대에도 이에 맞게 변화하지 못하고 운영되었다. 제도는 통치이념 바탕에서 생성되고 운영된다. 이러한 관점에서 보면 한국의 의료는 태생은 권위주의 정부에서 하였지만 유지 및 발전은 자유민주 정부하에서 진행되었다. 어머니가 둘인 셈이다.
이러한 과정에서 제도의 개선없는 운영은 후유증이 발생되기 시작했다. 압축성장의 후유증은 경제에만 있는 것은 아니다. 급성장은 제도와 경제를 뿌리가 약한 식물로 자라게 한다. 이러한 압축성장의 후유증은 의료에서도 동일하게 나타나고 있다. 이제는 자유민주주의 시대를 넘어 더욱 복지국가 색깔이 짙어지는 시대이다. 이에 맞춰 개선하지 않으면 어머니가 셋인 상황으로 진행이 될 것이다.

그러나 한국의료는 성장하는 체격에 걸맞은 옷으로 맞추어 입어가는 민주주의적 변화를 시도해 본 적이 없다. 사춘기 지난 성인에게 어렸을 때 옷을 계속 입히고 있다. 한쪽이 찢어지면 깁고, 다시 터지면 덧대서 깁고 하는 것을 반복하면서 체격에 걸맞지 않는 옷을 입고 있다고 이야기 할 수 있다. 한국정부는 그동안 돈을 걷고, 나누는 일에만 집중했다. 제도를 만들 당시 권위주의 정부에서는 top down 방식의 제도 정착과 운영이 상대적으로 용이했을지 모른다. 그러나 현재의 시대에서는 이러한 top down 방식의 제도의 정착과 운영은 더욱 어려워지고 있다. 사회적 합의를 이끌어내는 고단한 과정을 거쳐야 하기 때문이다. 이것이 선진제도운영의 근간이지만 이 작업을 등한시했다.
한국은 이런 일을 해본 적이 없기에 더욱 어려운 일이다. 특히 시간이 많지 않은 정치인들은 이를 기다리지 않는다. 모여진 돈을 쓰는데 급급할 뿐이다. 마치 옆구리 터지고 있는 작은 옷 같은 현재 의료제도의 근본적 개선은 고려하지 못한다. 운영이 편하고 업적을 추가하기가 유리하기 때문이다. 그러나 변화한 시대에 맞게 넉넉하고 유연한 옷으로 개선해 주기 위한 시도조차 하지 않은 잘못은 피하기 어려울 것이다. 결국 연습 한번 해본 적 없고, 벤치마킹할 대상조차 찾기 어려운 상황을 극복해야 할 처지이다.
한 번의 실수-백년의 고통 - 미국 의료
우리가 선택할 수 있는 것은 두 가지이다. 능동적으로 변화할 것인지 아니면 흐름에 따라 수동적 강제 변화될 것인가이다. 경우에 따라서는 지금보다 나은 의료제도를 만들 수도 있는 기회도 있다. 이 과정에서 미국의 사례를 생각하지 않을 수 없다.
1930년대-40년대 세계 GDP의 절반을 차지하던 미국은 경제공황을 극복하는 과정에서 제도의 작은 빈틈으로 오늘날의 비효율적인 의료시스템을 가지게 되었다. 미국의 뼈아픈 실책은 4천만 명의 무보험자 양산과 세계 최고의 의료비를 지불하게 되었다. 그러나 오늘날의 한국의료제도가 미국보다 낫다고 안심하지 마라. 미국은 현재 의료비 상승폭을 상당 부분 줄여가고 있다.
글의 지향점
크게 세부분으로 구성되어 있다. 하나는 진단이다. 둘은 구조적 처방이고 셋은 소프트웨어적 체질개선 처방에 대한 제안이다. 이 책은 의료소비자 및 의료공급자의 미래 계획을 위한 좌표를 찍어보는 책이다. 책을 통해서 전달하고 싶은 것은 우리가 의료제도의 역사와 흐름에서 어느 정도에 서 있는지 X-Y-Z 축에서 입체적 사고를 통해 같이 고민해 보고 큰 흐름에 맞는 대안을 모색해 보는 것이다. 의료비 상승의 압박은 싫든 좋든 변화를 불러온다. 한국도 이러한 필연적 변화의 시기에 잘못된 제도를 시행함으로써 미국처럼 100년간 힘들어하지 않도록 의료소비자, 의료공급자, 정부가 조화를 이루는 방법에 대해서 이야기하는 것이 이 책의 목적이다. 위기는 위기임을 모를 때 위기이다. 위기를 빨리 깨달으면 위기를 극복할 확률을 더욱 높아진다.
도움을 주신 분.
대중을 대상으로 하지만 비교적 전문적 성격의 서적은 논문이 주지 못하는 통찰을 전달하기 용이한 장점이 있다. 뉴턴은 멀리 보려면 거인의 어깨에 오르라고 하였다. 이 책은 그런 과정을 거쳤다. 한국의료의 진단과 처방을 위해서 기존의 자료를 재구성하여 저자의 의도를 기술하고자 하였다. 이에 가장 감사드리는 분들은 주요국의 자료를 자세히 정리하여 출간해 주신 건강보험정책 연구원과 한국보건사회연구원, 의료정책 연구소의 위원들께 감사드린다. 22년 전에 보건정책 관련 용어의 정의 하나를 찾기 위해서 국회도서관에 갔었던 기억이 난다. 열정의 기억으로서는 훌륭한 추억이지만 시간이 너무 소요가 되었다. 그러나 상기의 자료는 전문가분들이 집필해 주신 자료답게 많은 도움을 받았다. 부족한 것은 해당 국가 거주 경험이 있으신 분께 인터뷰 및 추가자료를 통해서 도움을 받을 수 있었다.

의료에 대해서 오랜 시간 공부를 해온 팀도 있다. 구성원은 매우 다양하다. 산업과 공공, 대형 의료기관, 공공의료전문가, 의사 간호사 의료기기 CEO. 금융 등에서 같이 공부해 준 분들은 필자의 시각에 밸런스를 심어주셨다. 경영학 모임은 산업과 일의 진행에 대해서 의료 내부에서 느낄 수 없는 또 다른 시각을 제공해 주었다. 건강보험심사평가원 관련 모임에서의 분들은 의료 내의 다양한 장점과 단점을 현장과 바로 연결할 수 있는 시야를 제공해 주셨다. 누구보다 더 감사할 분은 옆에서 자료를 정리해 준 아내이다. 지면을 빌어 인사하기에 지면을 많이 할애할 수 없음이 미안한 뿐이다.
각장에서의 내용
I. 한국의료-끓기 시작한 냄비 속의 개구리
한국의료의 화려한 성적표 아래의 그늘 속에 숨겨진 문제점과 임계점에 다다른 한국의료제도의 환경을 살펴본다.
II. 의료제도 본질 및 복지제도 흐름
의료제도의 구성에서 가장 중요한 기본은 의료의 본질이다. 이러한 의료의 본질이 어떤 배경에서 출발되었는지는 추후 우리가 구성해야 하는 미래 한국의료의 진화된 구조에 가장 중요한 나침반이 되어줄 것이다.
III. 한국의료제도-역사, 구조, 진화 예측
한국의료제도의 역사를 살펴본다. 이를 통해서 한국의료구조의 상태와 문제점 및 이에 대응하는 정부의 대응을 예측해본다.
IV. 미래 한국의료의 기본1-구조
일반적으로 복지는 정부-복지수혜자의 단선적 구조가 가장 기본이다. 혹시 중간자가 존재하더라도 결정권은 매우 적다. 그러나 의료는 정부와 의료소비자 한가운데 매우 중요한 위치를 차지하고 있다. 이는 일반 복지의 중간자와 달리 중요한 결정권 및 수행자이다. 이러한 구조가 의료를 복잡하게 한다. 이러한 이해관계자의 연결의 형태에 따라서 의료제도가 달라져왔다. 여기서는 현재 현존하는 의료제도를 살펴봄으로써 미래 한국의료제도의 방향성을 가늠할 수 있다.
V. 미래 한국의료의 기본2-소프트웨어
1. 가치사슬-군(郡) 단위 경쟁-How to operate에서 How to connect로의료제도는 다양한 이해관계자가 있다. 소비자의 선택이 혁신동력으로 되어 극대화되기 위해서는 이러한 이해관계자는 전략적 목표를 가지고 서로 연결되어 소비자의 니드를 맞춰야 한다. 빠르고 까다로워진 소비자의 니드를 따라잡는 방법은 연결과 협력이 가장 유용하다. 이에 의료의 목적에 맞는 시스템 구축을 위해서 가치사슬의 개념을 소개한다.
2. 경쟁론소비자의 선택은 공급자가 제대로 된 경쟁을 하는 환경에서 보장될 수 있다.경쟁과 선택은 서로 동전의 다른 한 면이다. 소비자 선택권은 경쟁의 구도를 제대로 제공할 때 보호받을 수 있다.
3. 민간유치의료제도는 공공의료가 주로 관심사이다. 그러나 공공의료만으로는 의료제도를 유지하기 어렵다. 예를 들면 공공의료제도가 강한 국가의 문제점으로 대기 환자의 누적을 들 수 있다. 이러한 문제점을 주요국에서는 민간의 참여를 통해서 해결하려 한다. 이장에서는 이러한 예로서 누적 대기 환자가 민간자원 유치를 통해서 해결할 수 있는 주요 포인트임을 설명하고 있다.
4. 선택권선택권이 혁신 엔진이 되기 위한 필요조건을 이야기한다. 선택권은 표준화와 개인의료기록의 쉬운 이전이 가능해야 그 힘을 발휘할 수 있다.

이러한 내용이 변화를 순풍으로 활용할 수 있는 밀알이 되기를 작게나마 소망해 본다.

2021. 10. 연구실에서

[추천사]
대한민국은 전 세계에서 유래를 찾아볼 수 없는 대단한 경제성장과 민주화를 동시에 이루어 낸 자랑스러운 나라이다. 경제 발전에 발맞추어 국가 복지의 큰 틀인 의료시스템 역시 세계 최고의 수준으로 발전했고 그 결과 국민의 평균 수명이 가장 긴 나라들에 속하게 되었다. 또한 전 국민 의료 보험 체계를 갖추고 국민 누구나가 불평등 없이 최고의 진료를 받을 수 있는 의료시스템을 운영하고 있어 미국 오바마 대통령이 부러워한 바도 있다.
이러한 발전은 강력한 행정력을 바탕으로 한 정부 주도로 이루어졌으나 획일적인 행정은 급변하는 환경에 적절히 적응하지 못하고 곳곳에 문제점들을 보이고 있다. 이러한 위기를 극복하고 미래에 더 나은 의료 시스템을 구축하기 위해 모든 관계자들이 열린 마음으로 토론하고 집단지성을 통한 이상적인 미래 의료시스템을 구상하고 준비하여야 만 하는 긴요한 시점에 와 있다.
저자와 만난 것은 강남성모병원 진료부원장으로 2009년 새로 개원할 서울성모병원 준비에 몹시 바쁘던 시절이었다. 저자는 전문의 자격을 취득한 전문의로서는 안정적인 의사의 길을 버리고 경영학 석박사를 취득하고 새 병원을 준비하는 책임컨설턴트 자격으로 만나게 되었다. 저자는 매우 젊은 나이에도 대부분 선배들인 임상 각과 교수들과 전략기획 토의를 성공적으로 이끌며 새 병원의 도약을 위해 각 과가 훌륭히 준비할 수 있도록 정말 헌신적으로 일하는 모습에 많은 감명을 받았던 기억이 생생하다.
이후 저자는 이에 머무르지 않고 대기업의 헬스케어 신사업 고문, 건강보험 심사평가원 미래위원회 위원, 보건복지 인력개발원 의사 경영자 과정 주임교수 등 다양한 이력을 쌓으며 우리 의료 시스템에 대한 혜안을 키워왔으며 최근에는 사회복지학 학위과정을 통해 또 다른 분야의 공부에 열중하고 있다. 저자의 이러한 다양한 경험과 학식은 한 분야만을 전공한 일반적인 전문가와는 완전히 다른 매우 폭넓은 시각으로 우리의 현실을 파악하고 미래를 조망할 수 있는 능력을 키워왔다고 생각된다
저자는 시대를 반보 앞서 온듯하다. 2005년도 한국 헬스케어 산업의 미래 경쟁력은 지금도 서점에서 필독되는 추천도서이며 2010년도에는 '대한민국 의료산업 세계의 강자를 꿈꿔라'는 우수학술도서로 선정되어 의료산업시대의 초창기에 중요 역할을 했다고 기억한다. 2020년도에는 한층 더 깊이 들어가 건강보험제도의 산적한 문제, 의료 4차 산업화에 난항의 길목에서 방향을 제시하기에도 벅찬 한국 의료복지제도의 혁신을 이야기하고 있다.
물론 국가의 의료시스템을 한 명의 전문가가 기획하고 이상적인 안을 내놓을 수는 없겠지만 이렇게 다양한 학식과 경험을 가진 저자의 헌신으로 전 세계 많은 국가들을 대상으로 광범위하게 수많은 증례들을 고찰하고 정리한 이 한 권의 책은 우리 의료의 미래를 내다보고 새로운 도약을 위한 정말 값진 제안서로 느껴진다. 보건 의료에 종사하거나 정책을 입안하는 많은 분들이 관심을 가지고 숙독해 주시면 우리 의료시스템이 좀 더 빠르게 한 단계 더 도약할 수 있는 기회가 되리라고 확신한다.
대통령직속 4차산업혁명위원회-디지털헬스케어 특별위원회 위원장
가톨릭의과대학교 서울성모병원 내과교수
대한당뇨병학회 이사장 윤건호

추천사 ㆍ iii
서문 ㆍ v

Ⅰ한국의료-끓기 시작한 냄비 속의 개구리, 냄비 속의 파티를 언제까지 할 수 있을까 1
1. 우수한 한국의료 3
가. 현대 의료제도의 발명-서양 의료 250년 3
나. 250년을 추월한 한국의료 50년 9
2. 끝이 보이는 파티 13
가. 끓기 시작한 냄비-한국의료제도 14
나. 무대 뒤의 어두운 그늘 23

Ⅱ의료제도-본질 및 복지제도 흐름 35
1. 의료제도의 본질이해-고차방정식 해법의 출발점 37
2. 3개 이념의 충돌 37
가. 국가주의 38
나. 자유주의 40
다. 공산주의 43
3. 복지제도와 의료제도 45
가. 복지주의 국가론 45
나. 복지상품의 핵심-의료제도 50
다. 주요 3개국을 통해본 필수의료의 범위 50
4. 복지제도의 변화 55
가. 세계화 속에 갈등 중인 복지 55
나. 유사해지는 의료제도 59


Ⅲ한국의료제도-역사, 구조, 진화 예측 63
1. 한국의료제도의 근대약사(略史) 65
가. 1단계- 전 국민의료보험 가입까지 65
나. 2단계 보장성 확대 67
다. 3단계 의료비 억제 정책 67
2. 현재 한국의 불완전한 의료제도를 잉태(孕胎)시킨 기본정책 3가지 69
가. 강제지정제 70
나. 공중보건의 제도 76
다. 건강보험 정책심의위원회-심의와 의결이 집중된 기관 78
3. 한국의료제도의 현재구조 81
가. 주요국 의료제도의 기본적 구조-이중 삼각형 구조 81
나. 한국의 독특한 구조-단일 삼각형 구조 86
다. 단일 삼각형 구조의 결과 89
라. 단일 삼각구조가 고착된 이유 102
마. 한국 정부의 구상-의료도 보조금 공화국으로 개선(?) 111

Ⅳ미래 한국의료의 기본1-구조 127
1. 한국의료-과거와 미래의 키워드 129
2. 주요국의 기본 구조의 이해 133
3. 주요국의 의료제도 유형 6가지 134
4. 소결 143
Ⅴ미래 한국의료의 기본2-소프트웨어 145
1. 주요국의 끊임없는 노력 147
가. 네덜란드가 주는 키워드 148
나. 관리 경쟁의 필요성 150
2. 가치사슬-군(郡)단위 경쟁-How to operate에서 How to connect로 151
가. 현대 의료의 경쟁-군(郡) 단위 경쟁 151
나. 통합의 이점 153
3. 경쟁론 163
가. 경쟁의 개념 163
나. 의료경쟁의 성격 175
다. 의료생태계의 관점 177
4. 민간자원 유치-우선 생각할 조화 포인트-대기 환자 줄이기 183
가. 개요 183
나. 대기시간이 가장 용이한 협력 접점 185
5. 선택권 189
가. 의료에서의 선택권 189
나. 선택권을 위한 주요국의 적극적 노력-의료 정보의 제공 191
다. 제대로 된 선택권을 위한 정보는 192
라. 선택권을 혁신에너지로 사용하기 위한 두 가지 조건 197

에필로그-한국의료에 필요한 두 가지 203

윤인모 가톨릭의과대학교를 졸업하고 서울성모병원에서 수련한 전문의이며 동대학의 예방의학과 외래교수이다. 이에 더하여 경영학 석사(뉴욕주립대), 경영학박사(서울과학종합대학원) 학위를 취득하였다. 현재는 미래지역사회복지전문가를 지향하며 사회복지사 & 사회복지학과 학사 과정에 있다
이 책에서는 경영학, 의학, 사회복지학 시각에서 의료제도를 조망하고 있다. 컨설팅사와 대기업 신사업부 고문, 건강보험심사평가원 미래위원회 위원, 연세대학교 보건대학원 겸임교수, 가천대학교 겸임교수, 보건복지인력개발원 의사경영자 과정 주임교수, 한국관광공사 의료관광플랫폼위원회 간사, 대한의사협회 상임이사로 활동하였다. 저서로는 한국 헬스케어 산업의 미래 경쟁력(삼성경제연구소 2005), 대한민국 의료산업 세계의 강자를 꿈꿔라(2010-문화관광부 우수학술도서), 미래 의료생태계 건강플랫폼(2013) 외에 다수의 저서가 있다.