2026 치과보험청구사 3급 실무이론(개정판)

2012년 레진상완전틀니 급여화를 시작으로, 2013년 7월 치석제거(나. 전악), 급여 부분틀니, 2014년 7월 치과임플란트가 급여화되면서 요양급여비용 증가에 큰 비중을 차지하게 되었습니다. 2015년 7월 금속상완전틀니의 급여 적용, 2016년 급여 임플란트와 틀니 대상 연령이 65세까지 확대, 2017년 치면열구전색술 급여화 및 급여 틀니 본인부담금 인하, 2018년 7월 임플란트 본인부담금 인하 등 치과건강보험의 보장성은 지속적으로 확대되어 왔습니다. 2019년에는 12세 이하 광중합형 복합레진 충전이 급여화되었고, 2020년에는 보다 구체적인 기준이 마련되었으며 근관치료 기준 또한 확대되었습니다. 2021년에는 COVID-19 바이러스 확산으로 인해 의료급여 급여틀니 대상자의 방문 신청으로 진행되던 등록 절차가 간소화되었고, 신의료기술로 등재되었던 정량광형광기를 이용한 치아우식증 검사항목이 6월에 신설되었습니다. 2022년에는 치면세마, 치은절제술 등 다수의 급여 기준 변경이 이루어졌으며, 특히 C형 근관에 대한 수가 개선으로 급여 기준이 신설되는 등 임상 현장의 현실을 반영한 변화가 있었습니다. 2024년에는 제3차 상대가치점수 제도가 개정되어 요양기관 종별 가산율이 정비되었고, 의원급 요양기관의 종별 가산율은 기존 15%에서 0%로 조정되는 대신 상대가치점수가 15% 인상되었습니다.
최근에는 치과임플란트 기존 기준에 지르코니아를 이용한 보철수복 시에도 급여 적용이 가능해졌으며, 정량광형광기를 이용한 치아우식증 검사항목의 대상 연령 및 재시행 기준에도 변화가 있었습니다.
이처럼 치과건강보험 제도는 매해 다양한 항목이 신설·변경되며, 임상과 보험청구 실무 전반에 걸쳐 지속적인 영향을 미치고 있습니다.

이와 같은 변화 속에서 치과건강보험은 치과인이라면 누구나 반드시 숙지해야 할 필수적인 요소로 자리매김하였으며, 단순한 보험청구 업무를 넘어 치과경영의 효율성과 안정성을 좌우하는 중요한 요소로 그 중요성이 더욱 커지고 있습니다. 따라서 제도 변화에 대한 정확한 이해와 체계적인 학습의 필요성은 그 어느 때보다 강조되고 있습니다.
이에 치과건강보험 실무이론 교재는 기본 이론을 토대로 실제 임상에서 빈번하게 이루어지는 필수적이고 일반적인 처치를 중심으로 구성하였으며, 각 항목별로 실습이 가능하도록 진료기록부를 삽입하여 실무 적용 능력을 높이고자 하였습니다.

본 교재가 치위생학을 전공하는 학생은 물론 치과의사, 치과위생사를 비롯하여 치과건강보험 관련 업무를 수행하는 모든 관계자들에게 치과건강보험 제도에 대한 이해를 돕고, 나아가 현장 실무에 실질적인 도움이 되기를 기대합니다. 대한치과건강보험협회는 앞으로도 치과건강보험의 올바른 청구문화 정착과 건강보험 제도의 합리적인 운영, 그리고 치과계 전반의 발전에 기여할 수 있도록 지속적으로 노력하겠습니다.

Chapter 1 건강보험의 개요
1. 건강보험제도의 개요
2. 의료급여제도의 개요
3. 건강보험 관련기관 및 주요업무

Chapter 2 치과건강보험 청구의 기본
1. 진료비의 구성
2. 환자 본인부담금의 구성
3. 치과에서 비급여 가능한 치료내용
4. 진찰료 산정기준

Chapter 3 진료항목별 산정기준
1. 기본 치아질환 처치
2. 보철치료
3. 근관치료
4. 구강외과치료
5. 치주치료
6. 치과임플란트

Chapter 4 청구관련 기본사무
1. 요양기관 신고업무
2. 치과 치료재료 구입신고

부록(참고자료)
1. 한국표준질병·사인분류(치과용) KCD-9(통계청 고시 제2025-299호) 참고: 대표적인 상병명
2. 최근 심평원 고시 및 심사사례
3. 3급 시험 출제 범위 및 기출문제

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