단기 역동적 심리치료

[시리즈 서문]



증거기반 개입과 효과검증을 중시하는 현대 심리치료 장면에서 이론의 중요성이 무색해졌다는 우려가 있다. 그렇게 생각할 수도 있지만 이 시리즈의 편집장으로서 여기에서 그 논란을 이어가지는 않으려 한다. 심리치료자들은 하나 혹은 그 이상의 이론을 받아들이고, 그 이론에 기반을 해서 치료를 한다. 또한 치료자들의 실제 경험, 그리고 수십 년간 축적된 실증자료들은 신뢰롭고 타당한 심리치료 이론이 치료효과로 이어진다는 것을 말해준다. 하지만 치료과정에서 이론의 역할에 대한 설명은 그리 간단하지 않다. 그런 의미에서 다음의 우화는 이론의 중요성을 비유적으로 설명해준다고 생각한다.



이솝의 우화에는 해와 바람이 누가 더 힘이 센지 겨루는 이야기가 나온다. 길을 걷고 있는 나그네를 발견한 바람이 해에게 누가 저 남자의 코트를 벗길 수 있는지 내기를 하자고 한다. 해가 이 내기에 동참한다. 바람이 나그네를 향해 힘껏 바람을 불자, 나그네는 코트 깃을 움켜쥐었다. 바람이 더 세게 불어 보지만 나그네는 오히려 코트를 더 세게 움켜쥔다. 해가 이제 자기 차례라고 말하면서 따뜻한 햇살을 모아 나그네에게 내리쬔다. 그러자 나그네는 곧 코트를 벗는다.



해와 바람의 내기에서 나그네의 코트를 벗긴 것이 심리치료 이론과 무슨 관련이 있을까? 우리는 이 짧은 우화가 효과적인 치료적 개입이 좋은 결과로 이어지는 것을 선도하는 이론의 중요성을 강조하고 있다고 생각한다. 지침이 되어주는 이론이 없다면 우리는 개인의 역할을 이해하지 못한 채로 증상을 치료할 수 있다. 내담자들과 힘겨루기를 하게 될 수도 있고, 도움을 줄 때 직접적인 방법(바람)보다 때로는 간접적인 수단(해)이 효과적이라는 것을 이해하지 못할 수도 있다. 이론이 없다면 우리는 치료의 목적을 망각하여 방향 감각을 잃어버릴 수 있다. 예를 들어 사회적으로 타당해 보이기 위해 화려한 방법론을 추구하고 단순해 보이는 것은 하고 싶어 하지 않을 수도 있다.

이론이란 정확히 무엇인가? APA 심리학 사전에서는 이론을 "서로 관련이 있는 현상들을 설명하거나 예측하려는 목적을 가진 원칙 혹은 서로 관련된 원칙들의 집합"으로 정의한다. 심리치료에서 이론은 인간의 사고와 행동, 그리고 무엇이 사람을 변화하게 하는지를 설명하기 위한 일련의 원칙들이다. 실제 치료 장면에서 이론은 치료의 목표를 설정하고 어떻게 그것을 추구해가야 할지를 구체화 해준다. Haley(1997)는 심리치료의 이론이 평균적인 치료자가 이해할 수 있을 정도로 충분히 간명하면서도 다양한 상황을 설명할 수 있을 만큼 충분히 포괄적이어야 한다고 주장했다. 뿐만 아니라 이론은 치료자와 내담자 모두가 치유가 가능한 것이라는 희망을 갖게 하면서 동시에 성공적인 치료 효과로 이어질 수 있는 행동들을 이끌어내어야 한다고 생각했다.

이론은 심리치료자들이 광범위한 실제 치료 영역에서 방향감각을 찾을 수 있도록 해주는 나침반이다. 계속 확장되는 탐험 영역에 걸맞게 항해 도구들이 발전을 거듭하듯이, 심리치료 이론들도 시간이 지남에 따라 변화해왔다. 서로 다른 이론적 학파들은 흔히 흐름(wave)이라고 언급되는데, 첫 번째 흐름은 정신역동적 이론(예를 들어, 정신분석, 아들러 학파), 두 번째는 학습 이론(예를 들어, 행동주의, 인지-행동주의), 세 번째는 인본주의 이론(인간-중심, 게슈탈트, 실존주의), 네 번째는 페미니스트와 다문화 이론, 그리고 다섯 번째는 포스트모던과 구성주의 이론이다. 다양한 측면에서 이러한 흐름들은 심리치료가 심리학, 사회, 인식론의 변화뿐만 아니라 심리치료 자체의 특성에 대한 이해를 어떻게 받아들이고 대응해왔는지를 잘 보여준다. 심리치료와 심리치료를 안내하는 이론들은 역동적이고 상호 반응적이다. 다양한 이론이 존재한다는 것은 동일한 행동이 어떻게 각기 다른 방식으로 개념화될 수 있는지를 보여주는 증거가 된다(Frew & Spiegler, 2008).

APA 심리치료 이론 시리즈를 출판하는 과정에서 우리는 이론의 핵심적 역할과 이론적 사고는 자연스럽게 변화하는 것이라는 두 가지 명제를 염두에 두었다. 시리즈 출판에 관여한 우리 모두는 각 접근법들의 토대가 되는 이론과 일련의 복잡한 개념들에 완전히 매료되었다. 심리치료의 이론을 강의하는 대학 교수로서, 전문가들과 수련중인 초심자들에게 주요 이론들의 핵심을 설명할 뿐만 아니라 이론적 모델들의 최신 현황을 알려주기 위한 학습 자료를 만들고자 했다. 이론서들을 보다보면 때때로 최초 이론가들의 일대기가 해당 이론적 모델의 진화과정에 비해 상대적으로 더 중요하게 다루어지는 경우도 있다. 하지만 우리는 주요 이론들의 역사와 맥락적 요인들을 설명 할 뿐만 아니라 현대에 이들이 어떻게 치료 장면에 적용되고 있는지도 소개하고자 한다.

이 시리즈를 만들기 시작하면서 우리는 두 가지 문제에 직면했다: 어떤 이론을 다룰 것인가와 그것들을 가장 잘 전달할 사람은 누구인가 하는 문제였다. 우리는 어떤 이론들을 가르치고 있는 지를 알아보기 위해 대학원 수준의 심리치료 이론 강의를 검토하였고, 어떤 이론들이 가장 흥미를 끌고 있는지를 파악하기 위해 유명한 학술 서적, 논문, 학회발표자료 등을 탐색하였다. 그리고 현대 이론 분야에서 가장 훌륭한 학자들 중에서 선발한 최고의 저자 목록을 만들었다. 각 저자는 해당 접근의 선두적인 옹호자이자 저명한 치료자들이다. 우리는 각 저자에게 이론의 핵심 구성요소들을 논하고 그것을 증거기반 수련의 맥락에서 살펴봄으로써, 이론을 현대 치료의 실제 영역으로 끌어오고, 해당 이론이 어떠한 고유한 방법으로 적용되는지를 명확하게 설명해달라고 요구하였다.

이 시리즈는 총 24권으로 구성되어있다. 각 권은 단독으로 혹은 몇 권을 함께 묶어서 심리치료 이론 수업에서 교재로 사용할 수 있다. 이러한 선택사항은 교과목 담당 교수나 강사로 하여금 오늘날 가장 핵심적이고 중요한 이론적 접근들을 특징으로 한 강의를 구성하기 용이하게 해준다. 이러한 취지에 맞게 APA Books는 또한 각 이론적 접근이 실제 내담자들과의 치료 장면에서 어떻게 적용되는지를 보여줄 수 있는 DVD를 제작하였다. 많은 DVD들은 6회기 이상의 치료를 보여준다. 활용 가능한 DVD 프로그램 목록이 궁금하다면 APA Books에 접속하면 된다(http://www.apa.org/videos).

정신역동적 심리치료는 장기치료를 요하는 내담자들에게 적합하다는 것이 일반적인 가정이지만 심리치료 장면은 점차 단기 심리치료를 향해 변화하고 있다. 단기 역동적 심리치료에서 Hanna Levenson 박사는 시간제한적 역동치료(time-limited dynamic psychotherapy)라는 현실적으로 단기 치료에 적용이 가능한 정신역동적 모델에 대해 소개하고 있다. Levenson 박사는 단기 심리 치료적 맥락에서 짧은 시간 동안 내담자의 중요한 변화가 어떻게 이루어질 수 있는지 보여준다. 그녀는 임상 사례를 소개하고 단기 심리치료의 효과에 대한 연구 결과를 인용하면서 통합적이고 공감적인 접근을 설명하고 있다. 독자들은 간결하고, 초점화 되어 있고, 깊이가 있는 이 실용적 저서를 통해 효율적인 단기 정신역동적 심리치료를 위한 과정에 대해 배울 수 있을 것이라 생각한다.



최근 들어 심리 상담에 대한 관심이 높아지면서 관련 대학원 및 전문가 양성 과정에는 심리 상담전문가를 꿈꾸는 지원자들이 넘쳐나고 있다. 국내 심리 상담분야에 대한 인지도가 상승하는 것은 환영할 만하다. 하지만 그 만큼 우리사회 전반에 걸쳐 심리적 고통이 깊다는 반증일 수 있다는 점에서 반드시 반갑기만 하지는 않다. 마음의 고통을 치유하는 과정에 제 몫을 다 하는 양질의 전문가를 양성해야 한다는 엄청난 책임 의식도 갖게 된다. 대학에서 가르치는 교수로서 그리고 전문가를 교육하고 수련하는 상담심리 전문가로서 적절한 이론 혹은 설명론은 필수적인 도구라고 할 수 있다. 이론을 통해 경험을 이해하는 틀을 세우고 상담가의 인격적 소양과 경험을 덧입혀 심리상담 전문가로서의 기초를 닦는다고 생각한다. 치료자의 이론적 지식은 체계적인 교육과 수련과정을 거치지 않은 비 전문가와 전문가를 차별화하는 중요한 기준이 되기도 한다.

단기 역동적 심리치료는 미국 심리학회(American Psychological Association)에서 상담 및 심리치료 전문가를 대상으로 출간한 심리치료 이론 시리즈(Theories of Psychotherapy Series)에 포함된 책이다. 본 시리즈는 최근 심리학과 심리치료 분야에서 주류를 이루는, 따라서 APA의 주요 출판물에서도 드러나는 증거기반접근(evidence-based approach)과는 다소 거리가 있다. 이론적 탐색보다는 방법론적, 결과 위주의 양적 연구가 증가하는 상황에서 이론적 탐색에 방점을 찍는 작업이기 때문이다. 하지만 시리즈 편집자들은 심리치료에서 이론의 역할을 마치 밤을 가는 나그네의 발길을 비춰주는 달빛과도 같이 치료자에게는 내담자와의 여정을 인도하는 나침반과 같다고 생각한 듯하다. 이에 심리치료 장면에서 이론이 차지하는 중요성, 그리고 이론은 그 특성상 시간의 흐름에 따라 변모하기 마련이라는 점을 염두에 두고 심리치료 전문가와 수련생들을 대상으로 주요 심리치료 이론의 핵심적 부분과 최신의 이론적 동향을 소개하기 위한 목적으로 본 시리즈를 출간했다.

내가 단기 역동적 심리치료를 번역하게 된 동기는 첫째, 심리치료 이론의 효시라 할 수 있고 가장 포괄적이며 심오한 이론이라고 할 수 있는 정신역동적 이론을 단기적으로 적용하는 것에 대한 고민 때문이다. 정신역동적 접근을 단기에 적용하는 것에 대한 이론과 실제를 탄탄하게 배우고자 하는 개인적인 욕심과 더불어 국내 상담심리 전문가 수련장면에서 단기치료에 대한 이해와 적용에 대한 교육적 필요가 절실한 점도 작용했다. 상담심리 전문가 수련에 일조하고 있는 대학 상담소를 포함한 대부분의 상담 장면에서 내담자들의 증상이 심하면 심할수록 그 고통의 원인 내지는 뿌리가 오랫동안 풀리지 않은 채 축적되어온 내적 갈등에 기반 한 경우를 많이 본다. 급속도로 서구화되고 산업화되는 과정에서 몰 개성화 양상이 짙어지고 치열한 경쟁에서 소외되는 사람들이 늘어남에 따라 사람들이 체감하는 스트레스의 수준이 전반적으로 높다. 자살률이 세계적인 우위를 차지하는 것을 감안하면 거의 위험수준이라고 할 수 있다. 따라서 그 어느 때보다도 정신건강 혹은 적응 탄력성의 중요성이 절실하다 하겠다. 이런 사회-문화적 맥락에서 특히 취약한 내담자들이 바로 해묵은 상처가 자기와 세상을 바라보는 시각과 이에 동반하는 감정을 처리하는 틀 자체가 병리적인 양상을 보이는 경우라 할 수 있다. 이들은 일상적인 혹은 발달의 변화에 동반되는 정상적인 적응과정에 대처하는 기본적인 심리적 기능 자체가 취약하다. 때문에 성장통이 정신병리로 이어지는 경우가 많다. 또래나 이성 관계, 학교 혹은 직장 내 적응, 적성이나 진로탐색 등과 같은 적응과 변화의 과정이 성장으로 이어지지 않고 고통으로만 다가오는 경우가 그렇다. 한편 이들 내담자들을 만나는 학교, 직장, 그리고 사회복지현장과 같은 다양한 상담 현장의 현실은 해묵은 문제의 해결에 필요한 장기적인 개입이 어렵다. 제한된 목표에 초점을 두고 심리내적 역동을 읽는 철저한 사례개념화를 통한 체계적인 개입과정을 구현하는 단기 역동적인 접근의 장점이 절실하다 하겠다. 그럼에도 불구하고 아직까지 국내에는 단기 역동적 접근에 대해 자세한 소개가 이루어지지 않았다는 점도 이 책을 번역하기로 마음먹은 이유로 작용했다. 단기 역동적 심리치료의 실제를 가르치고 지도할 전문가 층도 넓지 않다고 느껴 전문가들이 공감할 수 있는 수준에서 단기 역동적 심리치료의 핵심 이론적 설명을 제공하는 것도 필요하다고 생각했다. 또한 국내 교육 혹은 수련 과정의 현실을 감안해서 그다지 많지 않은 분량으로 압축해서 명료하게 설명하는 책이라 판단되어 번역하게 되었다.

이 책은 우선 단기 역동적 심리치료의 전반적 소개로 시작되는데 그 기초가 되는 정신분석과 정신분석적 접근에 대한 설명이 포함된다. 그리고 다양한 단기 역동적 접근에 대한 이론적 개괄에 이어 단기 역동적 심리치료의 실제로서 저자가 고안한 시간제한적 단기역동치료의 과정에 대한 설명이 이어진다. 시간제한적 접근은 저자인 Hanna Levinson의 임상경험을 바탕으로 고안된 접근방법이기에 치료적 개입방법과 치료적 과정에 대한 설명에서는 본인의 경험에 대한 고찰이 녹아있다. 실제 치료한 사례를 예로 들어 설명하는 본 시리즈의 취지에 충실하기에, 실제 치료경험이 적은 수련생들에게는 개념을 실제와 연계할 수 있는 자료를 제공하고, 전문가들에게는 본인들의 치료경험과 대비시켜 공감적 이해를 하는 데 도움이 된다고 생각된다. 마지막 부분에서는 단기 역동적 심리치료의 미래에 대한 논의와 고민을 더했다.

모쪼록 이 책을 통해 단기역동적 심리치료에 대한 전반적인 이해를 쌓고 시간제한적 접근에 대한 구체적인 정보를 얻어 실제 치료 장면에서 활용할 수 있는 이론적 도구를 갖게 되기를 기대해 본다.

끝으로 이 책이 나올 수 있도록 배려해주신 박영사 안종만 회장님, 박영스토리 안상준 상무님 그리고 여러 번의 교정작업을 인내해주신 한현민 선생님과 모든 과정을 함께 해주신 노현부장님께 감사의 인사를 드린다.



2016년 7월

역자 대표 안명희

1. 서 론



단기 심리치료란 무엇인가? _1

모든 치료자는 이미 단기 치료를 하고 있다 _3

단기 역동적 심리치료의 특성 _6

요약 그리고 취지 _16



2. 역사



제 1세대: Freud와 제자들, 그리고 정신분석 _19

제 2세대: 단기 역동적 심리치료 _24

제 3세대: 연구 기반 대인관계 치료 _29

제 4세대: 정신역동적-체험적 심리치료 _34



3. 이 론



애착 이론 _40

대인관계 - 관계적 이론 _49

체험적-정서적 이론 _57

요 약 _62

TLDP의 원리 _62

목 표 _77

재접근 _93



4. 치료과정



사례개념화: 순환적 부적응 패턴 _95

개입 전략 _114



5. 평 가



단기 역동적 심리치료에 대한 경험 연구 _158

단기 심리치료가 모든 사람에게 적합한 것은 아니다 _168



6. 미래 발전방향



치료 실제 _171

연 구 _174

수 련 _175

요 약 _177



주요용어 _179

추천도서 _182

참고문헌 _184

색인 _215

Hanna Levenson