생명윤리학의 기반(비오스총서 12)

식물인간 상태의 환자 가족이 생명유지장치를 제거해달라고 요청할 때 의사는 어떤 선택을 해야 하는가. 태아에게 심각한 장애가 있다는 진단을 받았을 때 임부는 어떻게 결정해야 하는가. 의료기술의 발전은 과거에는 상상할 수 없던 선택지들을 우리 앞에 펼쳐놓았다. 그러나 종교와 철학, 가치관이 서로 다른 사람들이 함께 살아가는 이 다원주의 사회에서 우리는 어떻게 공통의 윤리적 기준을 찾을 수 있을까?
『생명윤리학의 기반』은 이 근본적인 질문에 정면으로 도전한다. 저자 엥겔하트는 계몽주의가 약속했던 이성에 근거한 보편적 도덕이 실현 불가능하다고 단언하며, 공리주의, 롤스의 정의론, 덕윤리 등 주요 윤리 이론들이 종교적 신념만큼이나 특정한 가치 전제에 의존하고 있음을 드러낸다. 결국 그는 보편적 이성에 기대어 모든 사람에게 동일하게 적용될 윤리를 구성하려는 시도 자체가 불가능하다고 선언한다.
그렇다면 우리에게 남은 도덕의 기반은 무엇인가. 엥겔하트가 제시하는 대안은 '허락 원칙(principle of permission)'이다. 보편적 이성이나 초월적 권위가 부재한 세계에서 도덕적 권위는 오직 관련된 당사자들의 실제 동의(consent)로부터만 비롯된다는 것이다. 국가조차 타인에 대한 강압을 막는 경우를 제외하고는 개인에게 특정 규범을 강제할 수 없다. 서로 다른 신념 체계 속에서 강제 없이 공존하려면 각자의 자율적 선택을 존중하는 자유주의적 틀이 필수적이다. 이는 궁극적 신념을 공유하지 않는 '도덕 이방인들(moral strangers)' 사이에서 협상할 수 있는 최소한의 공통 기반이다. 충분하지는 않지만, 우리가 함께 살아가기 위해 필요한 출발점인 것이다.
이러한 철학적 토대 위에서 엥겔하트는 건강과 질병의 본질, 죽음의 정의, 낙태, 의사 조력 자살, 의료 자원 배분, 보건의료 개혁 등 현대 생명윤리의 첨예한 쟁점을 새롭게 조명한다. 그는 불편한 질문도 피하지 않는다. 태아와 유아가 도덕적 의미에서 '인격'인가? 부유한 사람들에게 가난한 사람들이 누리지 못하는 의료 서비스를 구입할 권리가 있는가? 이 책은 이런 질문들에 대해 쉬운 답을 제시하지는 않는다. 오히려 우리가 왜 합의에 도달할 수 없는지, 왜 도덕의 다양성이 사실적으로도 원칙적으로도 현실인지를 냉정하게 보여준다.
『생명윤리학의 기반』은 단지 의료 현장의 윤리 문제를 다루는 책이 아니다. 현대 사회의 도덕적 다원주의와 인간의 자유, 책임, 그리고 공동체의 의미를 다시 묻는 철학적 도전장이다. 출간 당시 권위 있는 학술지 『뉴잉글랜드 의학 저널(NEJM)』에는 이 책을 두고 "생명윤리 분야에 등장한 가장 뛰어난 저작 가운데 하나이자, 동시에 가장 문제적인 책"이라고 서평이 실린 바 있다. 지금까지도, 의료 전문가와 정책 입안자, 윤리학자, 그리고 이 복잡한 세계에서 어떻게 살아가야 할지 고민하는 모든 이에게, 이 책이 던지는 질문은 여전히 유효하다.

서문 7
감사의 말 16
역자 서문 18

제1장 서론: 복수 명사로서 생명윤리 31
도덕 다원주의의 얼굴을 한 생명윤리 31
생명윤리와 포스트모더니티 39
정치, 도덕성, 그리고 생명윤리 44
폐허 속의 생명윤리 48
도덕적 다양성 앞에서의 관용 49

제2장 생명윤리의 지적 기반 70
윤리의 다양성 71
도덕에서 객관성의 문제 75
특정 도덕 관점을 정당화하는 문제 78
내용 충만한 세속 윤리를 정당화하려는 시도: 왜 그것은 모두 실패하는가 83
니힐리즘의 언저리에서 123
니힐리즘의 비상구: 세속 생명윤리학의 도덕적 정당성 구하기 125
포스트모더니티의 도덕적 권위: 의료정책의 정당화 132
도덕성과 도덕 공유인을 위한 생명윤리학; 도덕성과 도덕 이방인을 위한 생명윤리학 136
공동체들, 세속성, 그리고 생명윤리: 도덕적으로 분열된 세계에서 의료의 제공 141
도덕 이방인의 낯섦 144
가치의 관료이자 지리학자인 의료인 147
도덕적 다양성의 얼굴을 한 생명윤리: 요약 150

제3장 생명윤리의 원칙 172
허락과 이득: 생명윤리의 뿌리에 있는 갈등 174
도덕에의 의지와 간주관성의 문제 174
어떻게 칸트는 도덕 결론에 내용을 슬쩍 밀어넣었나 176
부도덕함의 제재 180
선행의 원칙에 권한과 내용을 부여하기 186
도덕 원칙의 정당화 193
원칙들 간의 긴장 197
정의의 원칙 199
생명윤리의 원칙들 201
도덕적 긴장과 용인의 권리의 중심성 205
권리와 의무의 충돌 212
TEYKU: 도덕 추론의 대상이 되는 몇몇 문제들의 불투명성 213

제4장 의료의 맥락: 인격체, 소유, 그리고 국가 220
인격체의 특별한 지위 221
인격체를 선호하는 바이어스? 228
잠재성과 가능성 230
동물에 관한 여담 233
신생아, 심한 지적장애인, 그리고 '인격체'에 대한 사회적 의미 236
심한 장애가 있는 신생아: 인격체의 사회적 역할에 대한 보호의 약화 239
인격체라는 것: 엄밀한 의미와 다양한 사회적 의미 241
잠자는 인격체와 임바디먼트의 문제 243
사람, 동물, 그리고 사물의 소유 249
멸종위기종, 콜로세움, 그리고 생태학의 생명윤리 261
소유: 요약 263
국가와 그 권한 268
세속 국가의 도덕적 권한의 한계 277
유토피아를 향해 280
소유, 국가, 그리고 의료정책에 관한 포스트모던적 성찰 287

제5장 의료화의 언어 298
실재의 구성 298
의학의 네 가지 언어 309
평가로서의 질병 언어 310
기술로서의 질병 언어 326
설명으로서의 질병 언어 328
사회적 실재를 형성하는 질병 언어 341
의학적 실재의 사회적 구성과 임상적 결정의 도전 343
법적·종교적·교육적 문제가 아닌 의학적인 것으로 문제를 바라보기 348
의학적 실재의 민주화: 부분적인 결론 355

제6장 인격체의 시작과 끝: 죽음, 낙태, 그리고 영아 살해 370
죽음의 정의 373
신체, 마음, 그리고 인격체 373
임바디먼트 376
절대적인 확실성을 보장할 수 없는 삶과 죽음 377
죽음의 전뇌사 정의의 발전 379
그곳에 존재하기 381
죽음의 고등 뇌중추 정의를 향하여 388
낙태, 태아에 대한 해악, 그리고 영아 살해 391
접합자, 배아, 그리고 태아의 도덕적 지위 394
잘못된 삶 398
태아를 위한 국가의 개입: 제왕절개수술, 태아 수술, 그리고 시민의 책무 404
결함 있는 신생아를 죽게 내버려두는 것 407
영아 살해 416
태아 연구와 시험관 수정 419
인격체로서의 환자: 세속적 도덕의 비전 427

제7장 자유롭고 충분한 정보에 의한 동의, 치료 거부, 그리고 의료진: 자유의 여러 측면 441
환자-치유자 관계 445
전문직 446
낯선 영역에 있는 도덕 이방인으로서의 환자 450
이방인과 친구 453
지나치는 이방인들로부터 제공받는 의료 458
자유롭고 충분한 정보에 의한 동의 458
홀로 남겨질 권리 463
자유의 세 가지 의미 468
충분한 정보의 세 가지 의미 473
타인을 위한 선택: 온정적 간섭주의의 세 가지 형태 491
대리 동의, 그리고 미성년자의 해방 500
인간 대상 연구 506
비밀 보장 515
자살, 안락사, 그리고 죽음의 유형 선택 521
홀로 남겨질 권리와 죽음의 결심 527
사전 지시, 대리 동의, 그리고 의사 무능력자의 치료 중단 530
불신앙 시대의 죽음 533
안락사 541
의료팀 542
동의, 도덕적 다양성, 그리고 의료정책: 왜 모든 것은 단일해야만 하는가? 545

제8장 의료에 대한 권리, 사회 정의, 그리고 의료자원 분배에서의 공정: 자원의 한계로 인한 공포 566
의료정책: 평등하고 적정한 의료라는 이데올로기 568
정의, 자유, 그리고 불평등 572
자연적 로또와 사회적 로또 573
부자와 가난한 자: 자격의 차이 575
불운과 불공정 사이의 선 긋기 577
평등을 넘어서: 이타주의적 평등주의 대 질투에 찬 평등주의 580
거시분배에서 미시분배로 585
고수준 거시분배 선택 585
저수준 거시분배 선택 586
고수준 미시분배 선택 587
저수준 미시분배 선택 587
인간의 생명을 건 도박과 건강과 생존의 가치 매기기 589
상충하는 정의의 모델: 내용으로부터 절차로 591
다층 의료 시스템의 도덕적 불가피성 601
결론: 도덕적 다양성의 면전에서 의료권을 창출하기 609

제9장 인간 본성의 재형성: 도덕 이방인들과의 덕과 도덕 내용이 없는 책임 618
우주적 방향 상실 618
닥터 필굿과 건강의 추구: 약물, 치료, 인위적 웰빙, 그리고 행복의 실현 622
미덕과 악덕 629
포스트모더니티, 다원주의와 세속성: 세속 생명윤리의 비전 633

찾아보기 641
비오스총서를 펴내며 658

H. 트리스트럼 엥겔하트 미국의 철학자이자 의사이다. 텍사스에서 태어나 텍사스 대학교(오스틴)에서 철학박사를 취득하고 툴레인 대학교 의과대학을 졸업했다. 라이스 대학교 철학과 교수를 지냈으며 베일러 의과대학 명예교수, 헤이스팅스 센터 펠로를 역임했다. 철학, 의철학, 생명윤리학 등 여러 분야에 걸쳐 수많은 업적을 남겼으며, 대표적인 저서로 『생명윤리학의 기반(The Foundations of Bioethics)』 『생명윤리학과 세속 인본주의(Bioethics and Secular Humanism: The Search for a Common Morality)』 등이 있다.